行政诉讼状
原告:
姓名 ,性别 ,年龄 ,民族 ,籍贯 ,职业 ,工作单位 ,住址 。
被告: 名称 ,地址 , 法定代表人 ,职务 ,电话 。
案由
诉讼请求:____________________________________________________________________________。
事实与理由:
为此,特向你院提起诉讼,请依法公正判决。
此致
___________人民法院
原告:(签章)
年 月 日
附注:
1.本状及副本 份;
2.证物 件;
3.书证 件。