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医疗事故人身损害赔偿书范本

帮助5人 3.2w浏览 #医疗纠纷 匿名 2021-03-15 广东惠州
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    根据你的问题解答如下, 医疗事故人身损害赔偿协议书
    甲方:_______________ (医疗机构)
    乙方:_________________ (患方)
    甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
    一、患者基本情况:
    姓名:年龄:性别:籍贯:住址:
    身份证号:住院号:
    疾病诊断:
    治疗结果:
    二、方共同认定的医疗事故等级:
    三、医疗事故原因
    四、赔偿数额
    1、医疗费:元;
    2、误工费:元;
    3、住院伙食补助费:元;
    4、陪护费:元;
    5、残疾生活补助费:元;
    6、残疾用具费:元;
    7、丧葬费:元;
    8、被抚养人生活费:元;
    9、交通费:元;
    10、住宿费:元;
    1
    1、精神损害抚慰金:元;
    1
    2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
    住宿费:元(不超过2人)
    合计:元
    五、偿款给付时间:
    六、违约责任
    七、其他
    1、出院处理:
    2、如为死亡患者,尸体处理
    3、其他
    八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
    甲方:乙方:
    代理人: 代理人:
    日期:日期:
    见证人: 日期:
    全文
    6 2021-03-15
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