故意伤害(人身损害)调解协议书
1
故意伤害
(
人身损害
)
调解协议书
甲方:
身份证号码:
住址:
联系电话:
乙方:
身份证号码:
住址:
联系电话:
甲、乙双方因人身伤害纠纷,在
派出所达到如下协议:
1
、事情经过:
年
月
日甲、乙双方等人在
因
斗气发生口角,进而互相发生打斗,结果双方均有人受伤,只有乙方
被打伤住院。
乙方在
医院住院治疗,
至
年
月
日出院,
据法医鉴定结论(或出院小结)
:
2
、
在乙方住院期间,
甲方已分
期共支付
元给乙
方。甲方现一次性赔偿乙方人民币
元(大写:
元)
,上述
赔偿款包括医疗费、
营养费、
交通费、
后续治疗费、
诊断费、
护理费、
误工费等一切费用。
3
、甲方履行上述赔偿义务后,双方之间故意伤害事件的终止,
双方没有其它任何争议。
乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究责
任或索赔请求,
乙方放弃向公安机关要求治安处罚或向法院起诉故意
伤害刑事附带民事自诉的权利。
4
、甲、乙方双方均保证,在本协议签订后应和平相处,不得以
任何理由再产生纠纷与口角,保证不再发生此类事件。甲、乙双方均
做各自当时参加人员的工作,不就本事件再生事端。
5
、本协议自双方签字之日起生效。一式三份,双方各持一份,
交公安机关备案一份。
甲方:
乙方
:
乙方父母:
年
月
日
年
月
日