工伤职工劳动能力鉴定人员花名册
申请人:_________(单位公章) ____年____月____日
序号 姓名 性别 身份证号 工伤时间 工伤部位 申请鉴定项目 省直劳鉴中心受理情 况 1
一、本次共受理鉴定____ 页____人次,其中:
1.延长停工留薪期确认____名;
2.新工伤鉴定 ____名;
3.复查鉴定____名;
4.其他____名
二、缴费情况:____ 2 3 4 5 6 7 8 9 经办人:_______________ 10 ____年____月____日 经办 人姓名 办公 电话 手 机 地 址 注:此表一式三份,省直鉴定中心二份,用人单位一份。工伤认定报告花名册