律图审稿专业委员会3轮严审

大家好,我是深圳一家企业的员工。上周上班期间被车间的仪器弄伤,请问深圳市工伤认定申请表怎么做?

帮助5人 1.6w浏览 #工伤赔偿 匿名 2017-07-16 内蒙古通辽
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律师解答 共1条
  • 案解先锋团
    案解先锋团
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    您好,很高兴为你解答问题,深圳市工伤认定申请表如下,请参考。
      申请人:
      受伤害职工:
      是否参加工伤保险:
      社会保险登记证编号:
      申请人与受伤害职工关系:
      申请人地址:
      邮政编码:
      联系人:
      联系电话:
      法律文书送达地址:
      填表日期: 年 月 日
      劳动和社会保障部 制
      职工姓名
      性别
      出生年月
      身份证号码
      联系电话
      家庭住址
      邮政编码
      工作单位
      邮政编码
      法定代表人
      联系电话
      单位地址
      职业、工种或工作岗位
      参加工作
      时 间
      申请工伤或视同工伤
      事故时间
      诊断时间
      伤害部位或疾病名称
      接触职业病危害时间
      接触职业病危害岗位
      职业病名称
      受伤害经过简述(可附页):
      用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
      受伤害职工或亲属意见:
      本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定,应认定为 。(工伤或视同工伤)
      本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。)
      签字:
      年 月 日
      用人单位意见:
      法定代表人签字:
      印章
      年 月 日
      劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
      印章
      年 月 日
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    10 2017-07-16
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