我的一个工友在上工的时候被机器弄伤了手臂，再找负责人的时候负责人拒绝赔偿，我们只有诉讼，请问咨询人身损害赔偿诉状书是怎么写呢？

[律师回复] 人身损害赔偿协议书范本

依据《民法典》及相关法律，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

甲方： 性别 族 岁 身份证号： 户口所在地： 户口性质： 联系电话：

乙方： 性别 族 岁 身份证号： 户口所在地： 户口性质： 联系电话：

事实概述：

依据《民法典》及相关法律，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

1、本协议签订后 日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

2、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

3、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

4、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

5、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

6、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)： 乙方：

年月日

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依据《民法典》及相关法律，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

甲方： 性别 族 岁 身份证号： 户口所在地： 户口性质： 联系电话：

乙方： 性别 族 岁 身份证号： 户口所在地： 户口性质： 联系电话：

事实概述：

依据《民法典》及相关法律，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

1、本协议签订后 日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

2、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

3、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

4、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

5、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

6、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)： 乙方：

年月日

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依据《民法典》及相关法律，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

甲方： 性别 族 岁 身份证号： 户口所在地： 户口性质： 联系电话：

乙方： 性别 族 岁 身份证号： 户口所在地： 户口性质： 联系电话：

事实概述：

依据《民法典》及相关法律，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

1、本协议签订后 日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

2、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

3、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

4、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

5、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

6、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)： 乙方：

年月日

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依据《民法典》及相关法律，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

甲方： 性别 族 岁 身份证号： 户口所在地： 户口性质： 联系电话：

乙方： 性别 族 岁 身份证号： 户口所在地： 户口性质： 联系电话：

事实概述：

依据《民法典》及相关法律，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

1、本协议签订后 日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

2、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

3、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

4、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

5、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

6、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)： 乙方：

年月日

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依据《民法典》及相关法律，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

甲方： 性别 族 岁 身份证号： 户口所在地： 户口性质： 联系电话：

乙方： 性别 族 岁 身份证号： 户口所在地： 户口性质： 联系电话：

事实概述：

依据《民法典》及相关法律，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

1、本协议签订后 日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

2、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

3、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

4、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

5、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

6、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)： 乙方：

年月日