就工伤赔偿事项与用人单位协商,协商不成的,应及时申请劳动仲裁。
劳动仲裁申请书范本(劳动者申请)
申请人:XXX,男,汉族,1XXX年XX月XX日出生,现住XXX市XXX区XXX路XXX号。联系电话:XXXXXX。
被申请人:XX有限公司,住所地:XX市XX区XXX路XXX号。电话:XXX。
法定代表人:XXX ,职务:XXX
请求事项:
一、裁决被申请人向申请人支付xxxxxxx。
二、裁决被诉人向申请人支付xxxxxxxxxxxxxxxxx。
以上二项合计:XXX元。
事实与理由:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
此致
XXX市劳动争议仲裁委员会
申请人:XXX(签名)
年 月 日