我一个朋友因为个人原因，离了婚，但是有一些事情需要处理，所以现在想要一份关于上诉状遗赠扶养协议范本。

你好，上诉状遗赠扶养协议范本如下:
遗赠人：_______，男，___岁，___ 省___县人，住___县___乡___ 生产队，农民。
　　扶养人：_______，男，___岁，___省___县人，住___县___乡、___生产队，农民。
　　_______因______________________________。家中无人照料，长期以来依靠_________照顾。经双方邀约，愿意遗赠扶养协议，并请________代书，双方承诺履行以下协议：
　　
一、_______愿将自己的房___间，建筑面积为_________平方米，以及房屋中的一切家具杂物（计有_________________件）全部赠给_______。_______在_______去世后即受领上述全部财产。
　　
二、_________保证继续悉心照顾_______，让老人安度晚年，至_______去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。_______的饮食起居一切照顾由_______承担。_______去世后由________负责送终安葬。
　　
三、本协议自签订之日起生效。
　　本协议一式三份，________，_______各执一份，_________保存一份。

立遗嘱扶养协议人：_______（签名盖章）
                  _______（签名盖章）
证明人：_________________（签名盖章）
        _________________（签名盖章）
_____________年________月__________日