我现在因为赡养老人的问题发生了纠纷，现在想要打官司。不知道赡养老人官司委托书样本要怎么写？

甲 方 (养 老 机 构 ) :名 称 :住 所 地 :法定代表人:联系电话:乙方(住养老人) :
姓 名 性 别 年 龄 身份证号 住所 地(户口所在地) :丙方(近 亲属 /或乙方的原工作单位) :
(近亲属)姓 名 性 别 年 龄 身 份 证 号 现住所地
与 乙 方 关 系 联 系 电 话 (原单位) 名称 地 址 联系人 联系电话
甲、乙、丙三方就乙方入住甲方养老一事,本着协商的原则,同意签订下列服务协议:
一、甲方为取得衡水市养老机构执业证书和法人资格证书的养老服务机构。乙方自愿要 求入住甲方,接受甲方提供的养老服务。丙方同意为乙方入住甲方期间应承担的付费义务及 因过错造成甲方损失的连带保证责任,并保证履行本协议规定的丙方应当承担的其它义务。
二、 本协议不约定有效期限, 如无本协议终止情况 /或无解除协议的条款出现, 即可无期 限使用。
三、甲方的义务和权利
1、 根据乙方入住时的健康状况及日常生活自理能力, 确定护理等级。 并根据乙方入住期 间上述变化,及时通知丙方更变护理等级,调整入住时的房间和床位。
2、 乙方在甲方入住期间, 如病重认为应当送医院就诊的, 应及时通知丙方带其外出就诊。 紧急情况下,可直接送乙方至医院治疗。上述产生的一切费用均由乙方自理。
3、 如乙方 /或丙方需委托甲方发放药物, 乙方需签订委托书并有交接手续, (如甲方接受 委托,见附件①“委托发放医疗药品约定” ) 。乙方使用药物后如出现异常反应,甲方有权紧 急处置但不负因此而产生的责任。
4、 乙方因疾病或其他原因出现精神异常, 可能会伤害自身 或他人时,可先采取必要的安全保护约束性措施,并立即通知丙方携其外出就医。
5、 乙方在甲方入住期间, 造成的意外 (如自杀、 摔伤、 骨折、 噎食、 烫伤、 突发猝死等) 事故,甲方不承担负责。
6、为乙方制作个人信息卡,内容包括姓名、年龄、主要疾病、联系方式等,供乙方外出 时使用。
四、 乙方的权利和义务
1、 入住甲方时, 应如实陈述近期的健康状况、 曾经患有的疾病和目前用药情况, 不得隐 瞒有关病史。
2、有权依据养老护理等级、获得甲方提供的相应服务。并按时向甲方交付各 项规定的费用。
3、入住期间应遵守甲方制定的各项规章制度,配合甲方的管理,应 与同居的其他老人和睦相处。
4、贵重物品不宜带入院内,如自行保管遗失自负。
5、未经甲方许可,不得擅自 带入家用电器。
6、如需外出应办妥相关手续并带好个人信息卡同时符合下列规定:
㈠如护理等级为二级或三级,可自行决定离院外出,但必须办理请假手续,并承担外出 期间可能发生的意外事件的法律责任;
㈡如护理等级为一级以上 (含一级) , 不宜离院外出, 如外出需有丙方代为提出并办理相 关手续(见附件③“老人外出约定” ) ,外出期间的安全应有其本人及丙方负责。
7、 连续请假外出超过 60天, 甲方不再为其保留床位并解除本协议。
五、 丙方的权利和