我雇佣了一个保姆打扫卫生，但是她打扫的时候摔伤了，很重，她准备上诉，雇佣人身损害案上诉状怎么写

对于雇佣人身损害案上诉状，一般
原告：名称：______地址：_____________　电话：___
法定代表人：姓名：________________ 职务：___
委托代理人：姓名：________性别：_____　年龄：___
民族：___　职务：___工作单位：________
住址：_________________电话：___
被告：名称：______地址：_____________　电话：___
法定代表人：姓名：________________ 职务：___
委托代理人：姓名：________性别：_____　年龄：___
民族：___　职务：___工作单位：________
住址：_________________电话：___
诉讼请求_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
事实与理由_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
证据和证据来源、证人姓名和住址
此致
_______人民法院
具状人 （姓名）
年 月 日
附：合同副本____份。
本诉状副本___份。
其它证明文件__份。