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家里亲戚是我们市里的一个公司正式职工,有五险一金,想知道城镇职工基本医疗保险待遇是什么样的,都包括什么怎么计算的呢?谢谢大家了!

帮助10人 1.7w浏览 #医疗纠纷 匿名 2018-06-11 安徽淮南
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律师解答 共2条
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    平台优选法务
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    参保人员在一个自然年度内住院治疗或特殊病种门诊治疗发生的医疗费用,一个自然年度内设立起付标准和最高支付限额。参保职工在一个自然年度内多次住院时起付标准按下列比例递减:第一次100%、第二次50%、第三次及以后无起付线。职工起付标准确定为:
      
    1.一级医院(含一级以下):300元;
      
    2.二级医院:500元;
      
    3.三级医院:800元                      
    参保人员在定点医疗机构住院,发生符合城镇职工医保支付规定的医疗费用(不含起付标准),按医院等级计算,职工个人负担比例如下:
      
    1.贵医、省医和省肿瘤医院:在职职工14%,退休职工7%;持特殊病种证的在职职工为12%,退休职工为6%。
      
    2.其他三级医院:在职职工为9%,退休职工为
    4.5%;
      
    3.二级医院:在职职工为4%,退休职工为2%;
      
    4.一级医院:在职职工为3%,退休职工为
    1.5%。在一个年度内只设一次起付标准和最高支付限额,起付标准按定点医院级别标准执行。
      特殊病种门诊治疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分,按规定缴纳大额医疗费用补助的,由大额医疗费用补助和患者个人按比例支付。
      糖尿病(合并心、脑、肾及神经系统慢性病变)、脑卒中后遗症(脑出血、脑栓塞、脑血栓引起)、肝硬化(失代偿期)、肺结核病、帕金森氏病、原发性高血压(合并心、脑、肾损害)、冠心病(合并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大)、支气管哮喘、慢性支气管炎肺气肿(合并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢(合并浸润性突眼、严重心律失常、心脏扩大)、重症肌无力共11个病种,实行每人每年医疗保险基金最高支付限额
    1.2万元,超过
    1.2万元以上的费用按普通门诊处理。
    全文
    10 2018-06-11
  • 淮南法务团
    淮南法务团
    评分5.0 “解答有耐心”
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    城镇职工基本医疗保险待遇有关常识
    单位职工从参保缴费次日起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员,参保连续缴费6个月后,第7个月起开始享受基本医疗保险待遇;中断缴费不满6个月的,可以续保,续保人员应补交中断期间的所有欠费,补缴基本医疗保险费的基数和费率,以办理补缴手续时的标准确定。自补清欠费的次月起享受相应基本医疗保险待遇。中断缴费超过6个月的,医疗保险关系自行终止。6个月后重新参保的,按首次参保执行医疗保险待遇等待期。
    参保人员到领取养老金时,基本医疗保险实际缴费满15年的,且基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年(含视同缴费年限),凭身份证和退休证到社保经办机构办理医疗保险的退休手续后,方能享受退休职工基本医疗保险待遇。
      实际缴费年限未满15年,或虽实际缴费年限已满15年,但基本医疗保险累计缴费年限男未满30年、女未满25年(含视同缴费年限),需继续缴纳基本医疗保险费。
    起付标准金以上至统筹基金单次最高支付限额15万元以内的费用,扣除全自费、乙类自付后,分医院级别按以下标准报销:报销金额=(总费用-起付线-乙类自付-全自费)×报销比例。
    全文
    10 2018-06-11
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(二)费用支付范围:工伤保险基金支付的费用需符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录以及工伤保险住院服务标准。这些目录详细规定了哪些医疗项目、药品以及服务是可以报销的,只有在这个范围内的费用,工伤保险基金才会予以支付。例如,某些特定的高价药品如果不在药品目录内,就可能无法通过工伤保险报销。
(三)第三人侵权情况处理:当工伤是由第三人侵权导致时,医疗费一般先由第三人按照责任比例来承担。比如在上下班途中,职工被机动车撞伤导致工伤,那么机动车一方作为第三人,需根据事故责任比例承担相应的医疗费用。若第三人不支付医疗费,或者无法确定第三人是谁,工伤保险基金会先行支付职工的医疗费用,之后工伤保险基金有权向第三人追偿。
(四)申请赔付注意事项:职工在申请工伤保险医疗费赔付时,一定要妥善保存好相关的医疗票据、病历等资料。这些资料是证明医疗费用支出和工伤情况的重要依据。然后,按照规定的程序向工伤保险经办机构申报,经审核通过后,职工就能获得相应的赔付。

法律依据:《工伤保险条例》规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
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