医嘱是指经治医师在医疗活动过程中为诊治患者下达的医学指令。医嘱按照时效性分为长期医嘱和临时医嘱:
长期医嘱指有效时间24小时以上,每日重复执行,医师注明停止时间后失效。临时医嘱指有效时间24小时以内,执行完毕后失效。长期备用医嘱是一种特殊长期医嘱,每执行一次需要在临时医嘱中作相关记录。
医嘱按照内容分为:用药医嘱、诊疗医嘱、护理医嘱、嘱托医嘱和特殊医嘱。
医嘱按照性质分为:普通医嘱、术后医嘱、备用医嘱、转科医嘱、出院医嘱、重整医嘱等。
医嘱按照时效性分为:普通医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱、长期自动停止医嘱等。
对于产科,还要区分母亲医嘱和新生儿医嘱,分开下达,统一记费。对于多胎情况,还要按照每个新生儿区分医嘱,不能混淆。
2)医嘱书写相关规范
临床在下达医嘱时,有一定的书写规范,主要包括:
1、长期医嘱内容顺序为:护理常规、护理级别、病重或病危、隔离种
类、饮食、体位、陪客、各种检查和治疗等。
2、一般一条医嘱一行,如果一行无法写下,可以在第二行缩进一个汉
字后继续书写;
3、凡转科、手术、分娩、死亡或出院后,自动停止以前的长期医嘱和
未执行的临时医嘱;
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4、重整医嘱后,需要将正在执行的长期医嘱按照医嘱内容顺序和下达
时间重新排列在医嘱单后;
5、由于使用计算机系统,原来的医嘱本已逐步取消,只保留了医嘱单,
医生下达医嘱直接在医嘱单上填写并签字,医嘱单按长期和临时分
开,并放入病历中;
6、医嘱必须由具有执业医师资格的医师下达,否则必须有上级医师签
名。
7、医嘱执行时由执行人在执行单上签字,并将执行单放入病历中。3)医嘱组成及规范
根据医嘱的时效性和内容,分别对不同医嘱的书写规范描述如下:
A.长期医嘱
长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间(首次执行)、执行人签名。
医嘱内容的要求详见后续章节。
B.临时医嘱
临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。
医嘱内容同长期医嘱。
医师在书写医嘱时,需要区分长期医嘱和临时医嘱,但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容,而是连续书写下来。所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱,而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。
4)医嘱分类及处理
C.普通医嘱
普通医嘱下达后,对其他医嘱不会产生影响,