工伤认定申请表

?1、工伤职工基本信息：姓名、性别，年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等。

2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等。

3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见。

4，必须要在合同时间范围内并且及时申报。

工伤认定申请表的注意点主要在于格式和须要提交的证明材料两个方面。在格式上，比如书写用笔，公章，事故时间等等。而在须要提交的证明材料上则需要注意是否有规定的例外情形所需要的材料，比如暴力伤害就需要公安或者法院的书面材料等等。

一是工伤认定申请表。申请表是申请工伤认定的基本材料，包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请表统一样式由劳动保障部制定。

二是与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料。劳动关系证明材料是劳动保障部门确定对象资格的凭证。

三是医疗机构出具的受伤后诊断证明书，或者职业病诊断机构(或者鉴定机构)出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

编号：

工伤认定申请表

(单位申请时)/(个人申请时)

申请人：中山市××制品有限公司/黄××

受伤害职工：黄××

申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人

申请人地址：中山市××镇××街×号

邮政编码：5284××

联系电话：88×××××

填表日期：2005年×月×日

职工姓名黄××性别男出生年月日1980年1月2日

身份证号码442000××××

工作单位中山市××制品有限公司

联系电话88××××

职工、工种或工作岗位××工参加工作

时间1997年1月申请工伤或视同工伤申请工伤……