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被保险人出险以后,脱离保险合同,要求保险人合同中的保险金最高限额标准赔付,一审和二审均认可保险人根据伤残等级按比例支付伤残保险金的主张

  • 合同事务
  • (2017)湘07民终2230号

律师价值

委托诉讼代理人
林新律师
根据保险合同的特点,从说明告知义务入手收集证据,并成功证明保险公司尽到了说明告知义务,最终法院判决按合同约定条款给付保险金。如果代理投保人(被保险人)一方,攻击重点也在于说明告知义务,这直接决定按最高限额给付保险金还是按比例支付保险金。

案件详情

  上诉人邹X
,委托代理人周律师;被上诉人:中国XX公司,委托代理人王X,为临澧县XX公司员工,委托代理人林新,系湖南XX律师。(注:本案一审代理人与二审代理人相同)

  2014年7月18日,上诉人在人寿公司投保了意外伤害险、意外伤害费用补偿医疗保险、住院费用补偿医疗保险等险种,标准保费分别是150元、50元、110元,保险金额分别为100000元、10000元、2500元,保险期间均为一年,约定交费方式为年交,交费日期为每年的7月19日。合同特别约定,意外伤害费用补偿医疗保险内,门(急)诊医疗保险金给付的免赔额为0元,给付比例为100%,住院医疗保险金的给付免赔额为0元,给付比例为100%;住院费用补偿医疗险内,若因意外伤害住院,住院医疗保险金给付的免赔额为0元,给付比例为90%,若因疾病住院,住院医疗保险金给付的免赔额为0元,给付比例为90%。上诉人投保后即取得了上述保险合同。其中的保险利益条款载明,被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十天内因该意外伤害致残的,人寿公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定,按合同约定的被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付保险金。

  2014年7月22日,人寿公司的工作人员与上诉人签订了一份《电子投保确认单》,载明“本人确认中国XX公司已提供本人所投保产品的保险条款,并对条款内容履行了说明义务,对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书、及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定,并同意遵守。”上诉人分别在投保人及被保险人处签名确认。

  2014年7月30日,人寿公司对上诉人进行了电话回访,对《电子投保确认单》上载明的事实再次进行了确认。

  2016年5月19日,上诉人因单边交通事故受伤,当时未报险,在当地二级医院住院治疗53天,花去医疗费10218.07元。经鉴定,上诉人伤情构成了十级伤残。

  上诉人出院以后向保险公司索赔,保险公司赔付了6190.56元医疗费用。上诉人不服,遂提起诉讼,一审判决保险公司该判决生效以后五日内给付上诉人保险金14027.51元,驳回上诉人其它诉讼请求。上诉人不服,提起上诉,二审法院判决:驳回上诉,维持原判。

  本案的焦点在于保险公司是否尽到了说明义务、是否应按合同约定的按伤残等级所对应的比例支付伤残保险金。如果保险公司没有尽到说明告知义务,法院就不会按判决按合同约定的比例支付伤残保险金。在本案中,本代理人围绕这一核心充分的收集了证据,充分证明了保险公司尽到了说明告知义务,最终说服合议庭支持了保险公司的诉讼请求。


  • 2018-03-20
  • 常德市中级人民法院
  • 被上诉人
  • 胜诉
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