对方保险公司不认可医疗费情况如何进行主张

　　原告张XX与被告张XX、中国xxx财产保险有限公司北京XX公司一审民事判决书

　　北京市顺义区XX

　　民 事 判 决 书

　　(2016)京0113民初15946号

　　原告张XX，女，1970年3月26日出生，汉族，北京市顺义区人，公民身份号码×××。

　　委托代理人刘堂，广东XX律师。

　　被告张XX，男，1958年3月29日出生，汉族，北京市顺义区人，现住北京市顺义区，公民身份号码×××。

　　委托代理人张X，男，1986年7月10日出生，汉族，北京市顺义区人，现住北京市顺义区。

　　被告中国XX洋财产保险股份有限公司北京XX公司，住所地北京市西城区，统一社会信用代码×××。

　　负责人苏少军，总经理。

　　委托代理人瞿X，北京XX律师。

　　原告张XX与被告张XX、中国XX洋财产保险有限公司北京XX公司(以下简称太平XX公司)机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员石帅独任审判，公开开庭进行了审理。原告张XX的委托代理人刘堂、被告张XX及其委托代理人张X、被告太平XX公司的委托代理人瞿X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　原告张XX诉称：2016年3月5日17时00分，在北京市顺义区XX西侧，被告张XX驾驶车牌号为×××的小型轿车与原告张XX骑行的电动自行车相撞，造成两车损坏、张XX受伤。经北京市公安局顺义分局交通支队处理，认定张XX负此事故全部责任，张XX无责任。涉诉肇事车辆在太平XX公司投保了机动车交通事故责任强制保险(以下简称交强险)及商业第三者责任保险(以下简称三者险)。原告受伤后，被送往北京市顺义区医院就诊，被诊断为：车祸伤，多发软组织损伤，肩锁关节扭伤，肩锁韧带扭伤，胸部损伤，肋骨骨折。原告于2016年6月6日至2016年6月15日在北京市顺义区医院进行手术治疗，住院9天。2016年9月19日，原告的伤情经北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：张XX7根肋骨骨折属×级伤残，右上肢目前状况属×级伤残;累计伤残赔偿指数为×%。事故给原告造成重大经济损失及精神痛苦，为维护原告合法权益，现诉至法院，请求判令二被告赔偿原告如下损失：医疗费60790.07元，住院伙食补助费900元，营养费7300元，误工费18600元，护理费27000元，残疾赔偿金176898元(含被扶养人生活费18321元)，鉴定费4537.35元，精神损害抚慰金15000元，残疾辅助器具费950元，财产损失费1474元，交通费2000元。

　　被告太平XX公司辩称：对事故事实及责任认定没有异议。张XX驾驶的涉诉车辆在其公司投保交强险及三者险，三者险责任限额50万元，含不计免赔。事故发生在保险期间内。

　　被告张XX辩称：对事故事实及责任认定没有异议。保险公司所述投保情况属实。陈XX是张XX同事的家属，涉诉车辆为陈XX所有，但陈XX不常使用。张XX为原告垫付费用2000元。

　　经审理查明：

　　2016年3月5日17时00分，在北京市顺义区XX西侧，被告张XX驾驶车牌号为×××的小型轿车，与原告张XX骑行的电动自行车相撞，造成两车损坏、张XX受伤。经北京市公安局顺义分局交通支队处理，认定张XX负此事故全部责任，张XX无责任。

　　原告受伤后，于2016年3月5日至2016年5月26日期间，多次到北京市顺义区医院就诊，该院出具多份诊断证明书，载明：车祸伤，多发软组织损伤，肩锁关节扭伤，肩锁韧带扭伤，胸部损伤，肋骨骨折;需休息，需人护理，适当加强营养。后原告于2016年6月6日至2016年6月15日在北京市顺义区医院住院治疗9天。2016年6月15日，该院出具的诊断证明书载明：右肩外伤，右侧肩盂损伤，肩峰下撞击症，右肩骨性关节炎，肩锁关节炎，多发肋骨骨折;术后定期复诊;休息一个月，住院期间及出院后康复期需陪护1人(一个月)。出院后，原告又至该院多次就诊，诊断证明书载明：盂唇损伤;需休息至2016年9月23日，需一人陪护至2016年9月23日;适当加强营养。2016年9月19日，原告的伤情经北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：张XX7根肋骨骨折属×级伤残，右上肢目前状况属×级伤残;累计伤残赔偿指数为×%。原告为此支付鉴定费4537.35元。

　　张XX提交医疗费票据、住院病案、诊断证明书、费用清单、门诊病历等证据，证实其花费的医疗费用为60790.07元，被告太平XX公司、被告张XX对证据的真实性均无异议，但均不同意承担自费药费用。对于住院伙食补助费900元，原告称按照住院9天，每天100元标准计算，被告张XX无异议，被告太平XX公司主张按50元每天计算。原告提交发票，证实其主张的营养费7300元，称根据医嘱，按照每天50元的标准计算146天，二被告对证据关联性不认可，认可45天，按照每天30元标准计算。对于误工费18600元，原告提交证明、协议书等证据证实，称根据医嘱及实际伤情，主张误工期为6个月，原告在街道办事处工作，工资为现金发放，每月3100元，二被告对证据的真实性及关联性均不认可。对于护理费27000元，原告称由其女儿进行护理，护理人无固定工作，主张120天，按照每天150元的标准计算，二被告对真实性认可，关联性不认可，认可护理期15天，按照每天80元的标准计算。对于残疾赔偿金158577元，原告提交鉴定意见书、户口本证实，二被告认可证据真实性。对于被扶养人生活费18321元，原告提交户口本、证明等证据证实，称原告母亲刘XX于1946年7月出生，共育有三个子女，按照10年计算生活费，二被告称证据不足，不予认可。原告提交发票，证实主张的交通费2000元，称其就诊、复查14次产生的费用，二被告不认可，称由法院确定具体数额。对于精神损害抚慰金15000元，原告称结合伤情酌情主张，二被告称数额过高。对于财产损失1474元，原告提交照片，称主张的电动车损失为1000元，衣服损失474元，二被告仅认可电动车损失390元。原告提交发票，证实主张的残疾辅助器具费950元，称为原告购买关节固定矫形器的费用，二被告称没有医嘱，不予认可。太平XX公司不认可自费药费用的赔偿，但未在本院指定的期限内提交对相关免责条款进行了提示及明确说明义务的证据。

　　张XX驾驶的涉诉车辆在被告太平XX公司处投保了交强险及三者险。三者险责任限额为50万元，含不计免赔。涉诉事故发生在保险期间内。

　　上述事实，有双方当事人陈述、交通事故认定书、保单、驾驶证、行驶证、医疗费票据、保单、费用清单、门诊病历、诊断证明、证明、发票、协议书、户口本、照片、鉴定意见书等证据在案为证，可以作为认定案件事实之依据。

　　本院认为：

　　北京市公安局顺义分局交通支队做出的事故责任认定适当，本院予以确认。

　　基于张XX负此事故全部责任，故对于原告张XX因此事故造成的合理损失，首先应由被告太平XX公司在交强险责任限额内予以赔偿;超出部分，由太平XX公司按照保险合同在三者险限额50万元范围内赔偿;仍有不足的，由被告张XX承担赔偿责任。太平XX公司未在本院指定的期限内提交对相关免责条款进行了提示及明确说明义务的证据，故对太平XX公司不认可承担自费药费用的意见，不予采纳。

　　对于张XX主张的医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费，本院按照张XX主张的数额予以认定。对于营养费、护理费、交通费，本院综合考虑张XX的伤情、就诊情况、鉴定意见书、双方当庭陈述及张XX提交的证据，酌情确定具体数额。对于精神损害抚慰金，原告主张数额过高，本院酌定具体数额。对于财产损失，本院酌定数额。对于误工费，原告提交证据不充分，不予支持。综上，本院审核确认原告因此事故造成合理损失的项目及具体数额如下：医疗费60790.07元，住院伙食补助费900元，营养费3000元，护理费19800元，残疾赔偿金176898元(其中被扶养人生活费18321元)，精神损害抚慰金8000元，残疾辅助器具费950元，财产损失费500元，交通费800元。

　　综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十九条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十五条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，判决如下：

　　一、被告中国XX洋财产保险股份有限公司北京XX公司在机动车交通事故责任强制保险医疗费用赔偿限额内赔偿原告张XX一万元、死亡伤残赔偿限额内赔偿原告张XX十一万元，财产损失赔偿限额内赔偿原告张XX五百元，以上均于本判决生效之日起七日内执行;

　　二、被告中国XX洋财产保险股份有限公司北京XX公司在商业第三者责任险限额五十万元范围内赔偿原告张XX各项费用十五万一千一百三十八元零七分，于本判决生效之日起七日内执行;

　　三、驳回原告张XX的其它诉讼请求。

　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　案件受理费三千零一十六元(已由原告张XX预交)，由原告张XX负担三百二十九元，已交纳，由被告张XX负担二千六百八十七元，于本判决生效之日起七日内交纳。鉴定费用四千五百三十七元三角五分，由被告张XX负担，于本判决生效之日起七日内交纳。

　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。

　　审判员　　石帅

　　二〇一六年十二月十三日

　　书记员　　陈X