客户“带病投保”，二审法院改判不赔

上诉人(原审被告):XXXX司1，住所地：山西省运城市XX。

负责人：张XX，公司总经理。

上诉人(原审被告):XXXX司2，住所地：山西省太原市XX。

负责人：田XX，公司总经理。

上诉人(原审被告):XXXX司3，住所地：XXXXXXX。

法定代表人：刘X，公司董事长。

三上诉人共同委托诉讼代理人：杨XX，山西XX律师。

被上诉人(原审原告):王X1，女，1973年9月21日出 生，汉族，山西省运城市盐湖区泰山巷西XX居民，系被保 险人贾X2妻子。

被上诉人(原审原告):王X2，男，1996年1月18日出生，汉族，西安市碑林区雁塔路北XX1号居民，系被保险人贾X2之子。

被上诉人(原审原告):贾X1，男，1943年2月28日出 生，汉族，山西省闻喜县XX二组0528号居民，系被保险人贾X2之父

被上诉人(原审原告):田X，女，1948年5月4日出 生，汉族，山西省闻喜县XX居民，系被保险人贾X2之母。

四被上诉人共同委托诉讼代理人：刘X、原XX，山西XX律师。

上诉人XXXX司1、XXXX司2、XXXX司3因与被上诉人王X1、王X2、贾X、田X人身保险合同纠纷一案，不服运城市盐湖区人民法院(2021)晋0802民初4492号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，进行了审理。

上诉人XXXX司1、XXXX司2、XXXX司3的委托诉讼代理人杨XX、被上诉人王X1、王X2、贾X、田X的委托诉讼代理人刘X、原XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

XXXX司1、XXXX司2、XXXX司3的上诉请求：一、请求依法撤销盐湖区人民法院(2021)晋0802民初4492号民事判决书，请求二审法院依法改判驳回被上诉人的一审诉讼请求。二、请求二审人民法院依法判令本案的诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院机械理解法律条款，对法律适 用存在错误。一审法院机械适用《民法典》第四百九十八条的规定，其对2.4条理解存在严重错误，2.4 条分为三款，其中前两款分别为：在本合同生效或最后复效日(以较迟者为准)起180日内， 被保险人因意外伤害事故(见9.6)以外的原因导致身故、或患  本合同约定的重大疾病(见9.7)或轻症疾病(见9.8)的，我们不  承担保险责任，我们向您退还本合同已交保险费，本合同终止。这180日的时间称为等待期。因意外伤害事故导致身故、或患本合同约定的重大疾病或轻症疾病的无等待期。一审法院错误理解该条款的理由有四点：第一点：2.4条前两款分别约定的是关于被 保险人因意外事故意外的原因以及因意外事故导致的三种情况 (身故、重大疾病、轻症疾病)的责任承担，从文义上、逻辑上理 解该条款无任何争议。第二点：2.4条第二款的修饰限制语是“因 意外事故导致的”,如果机械理解该条款即造成一审法院理解的 是分为两种情况，实质该条约定的是因意外事故导致的三种后果(身故、重大疾病、轻症疾病)无等待期的。第三点：如按照一审 法院以顿号表示的并列关系的理解，2.4条第一款即可理解为：“或患有本合同约定的重大疾病”“或轻症疾病”上诉人不承担保险责任，同时退还本合同已的保险费，该理解逻辑明显和投保人的投保初衷相违背，如果按照该理解逻辑，那么上诉人请求法  院依照2.4条第一款认定贾X2患有本合同约定的疾病，上诉人拒赔仍然是有合法依据的。第四点：一审法院的理解逻辑会直接导致投保人在疾病确诊情形下投保仍然可以要求保险公司理赔，这种理解明显违背生活逻辑以及保险合同为射幸合同的性质。因此，在保险合同合法有效的前提下，对等待期内分两种情况承担责任的约定无任何争议。二、本案2.4条的理解应当适用《民法 典》第四百六十六条。《民法典》第四百六十六条规定：当事人对合同条款的理解有争议的，应当依据本法第一百四十二条第一 款的规定，确定争议条款的含义。同时第一百四十二条规定：有相对人的意思表示的解释，应当按照所使用的词句，结合相关条款、 行为的性质和目的、习惯以及诚信原则，确定意思表示的含义。  在本案中， 一审法院法律适用明显违背对相关条款目的、习惯以 及诚实信用原则，从而造成机械理解，因此保险合同中关于等待 期确诊被告不承担保险责任的约定明确无异议，请求二审法院依 法改判。三、上诉人一不是保险合同的主体，请求二审法院依法  驳回对上诉人的起诉。上诉人的性质为支公司，保险合同的签订 以及履行均是和上诉人二、三，上诉人一 自始未以合同主体的身 份履行协议，也未以上诉人二、三授权委托的身份参与合同的履 行，因此请求贵院依法驳回对上诉人一的起诉。

王X1、王X2、贾X、田X辩称，一审法院对案涉保险条款2.4的理解正确。 一审判决认定事实清楚，适用法律正确， 请求二审法院驳回上诉，维持原判。

王X1、王X2、贾X、田X向一审法院起诉请求：1、 判决三被告向四原告给付被保险人贾X2身故保险金60000元；2、案件受理费由三被告承担。

一审法院认定事实：贾X2为自己在被告XXXX司1、XXXX司2、XXXX司3投保了XXX重大疾病保险A款，并办理了相关投保手续。2020年1月1日，XXXX司1向贾X2提供了保险合同为882XXXX42347148的《人身保险单》,保险期间为终身，交费  年期10年，基本保险金额60000元，期交保险费5026.8元，交付方式年交，身故受益人为法定继承人。该《人身保险单》2.4  关于保险责任约定：“在本合同生效或最后复效日(以较迟者为 准)起180日内，被保险人因意外伤害事故以外的原因导致身故、或患本合同约定的重大疾病或轻症疾病的，我们不承担保险责任，我们向您退还本合同已交保险费，本合同终止。这180日的时间 称为等待期。因意外伤害事故导致身故、或患本合同约定的重大 疾病或轻症疾病的无等待期”,该《人身保险单》盖有被告XXXX司1保险合同专用章，注明公司名称为被告XXXX司2，生效日期为2020年1月2日。贾X2按约定缴纳了5026.8元保险费.2020年4月7日，贾X2到运城市同德医院就诊。2020年4月10日，运城市中心医院《病理图文报告》病理诊断为：恶性肿瘤。出院诊断为：胃癌、胸椎转移瘤、胆结石等，出院医嘱：建议转上级医院进一步 诊治。后贾X2先后在西安国际医学中心医院、运城市第一医院进行治疗。2020年10月12日，贾X2在运城市第一医院死亡，死亡原因：胃癌。原告王X1、王X2、贾X、田X要求被告XXXX司1履行赔付义务，被告XXXX司1以不承担保险责任为由，向原告王X1送达了盖有XXXX司1理赔业务专用章的《理赔决定通知书》,通知书落款单位名称为XXXX司2。

一审法院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。贾X2为自己在被告XXXX司1、XXXX司2、XXXX司3投保了XXX重大疾病保险A款。保险事故发生后，被告XXXX司1、XXXX司2、XXXX司3应按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，双方当事人对《人身保险单》中等待期的条款理解发生重大分歧：原告王X1、王X2、贾X、田X认为保险责任约定的等待期，第二款中间是用顿号表示，属于一种并列关系，第二款表述的是两层意思，一是因意外伤害事故导致身故无等待期；二是患本合同约定的重大疾病无等待期。被告XXXX司认为因被保险人贾X2在等待期内确诊，不承担给付身故保险金的保险责任。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应 当作出不利于提供格式条款一方的解释”之规定，关于等待期的  条款解释应当作出有利于原告王X1、王X2、贾X、田X的解释。现原告王X1、王X2、贾X、田X请求XXXX司1、XXXX司2、XXXX司3赔付身故保险金6000元，理据充分，本院予以支持。综上，依据《中华人民共  和国民法典》第四百九十六条、第四百九十八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第六十四条之规定，判决：被告XXXX司1、XXXX司2、XXXX司3于本判决生效后十日内赔付原告王X1、王X2、贾X、田X被保险人贾X2身故保险金60000元。

二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，《XXX重大疾病保险A款》2.4保险责任等待期共三款内容，其中第二款记载的内容为：“因意外伤害事故导致身故、或者患本合同约定的重大疾病或轻症疾病的无等待期”。9.6条为：“意外伤害事故是指外来的、非本意的、突 然的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。”

本院认为，上诉人与被上诉人争议的焦点是保险合同中2.4保险责任等待期第二款的认识问题。上诉人认为该款是意外事故导致的三种情况即身故、或者患本合同约定的重大疾病或轻症疾  病的无等待期。被上诉人认为第二款中间是用顿号表示，属于一种并列关系，第二款表述的是两层意思， 一是因意外伤害事故导致身故无等待期；二是患本合同约定的重大疾病无等待期。本院 结合2.4保险责任等待期第一款、第二款内容和保险合同的目的、诚信原则，认可上诉人的对保险责任等待期第二款的认识，即第二款适用的前提是意外事故，被上诉人的认识不符合通常解释和目的解释，也与第一款的内容相冲突，该条款不存在两种以上的解释，故一审判决以关于等待期的条款解释应当作出有利于原告王X1、王X2、贾X、田X的解释与事实不符，一审判决判令上诉人支付身故保险金60000元错误，本院依法予以纠正。

本案中，贾X2投保的人身保险合同是2020年1月2日生效，贾X2是2020年4月7日被运城市中心医院《病理图文报告》 病理诊断为：恶性肿瘤。出院诊断为：胃癌、胸椎转移瘤、胆结 石等，是在约定的等待期内自然患病，根据人身保险合同2.4等待期第一款的规定，上诉人不承担保险责任。

综上所述，上诉人XXXX司1、XXXX司2、XXXX司3的上诉请求成立，予以支持。依照《最高人民法院关于 适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销运城市盐湖区人民法院(2021)晋0802民初4492号民事判决；

二、驳回被上诉人王X1、王X2、贾X、田X的原审诉讼请求。

一审案件受理费1300元，减半收取650元，二审案件受理 费1300元，合计1950元，由被上诉人王X1、王X2、贾X、田X负担。

本判决为终审判决。

审 判 长   杨 军

审判 员   焦振虎

审 判 员   解和吉

本件与原本核对无异二〇二一年十二月十日

书 记   员   杨 琴