卢XX与中国XX公司保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（一审被告）中国XX公司。住所地：开封XX。

委托代理人李XX，该公司法律顾问。代理权限：一般代理。

委托代理人杨XX，该公司监察部经理。代理权限：特别授权。

被上诉人（一审原告）卢X甲，女。

法定代理人卢X乙，男，系原告卢X甲之父。

委托代理人翟玉胜，河南XX律师。代理权限：特别授权。

卢X甲因与中国XX公司（以下简称人寿保险公司开封XXXX公司）保险合同纠纷一案，于2014年8月28日起诉至开封XX人民法院。请求判令人寿保险公司开封XXXX公司赔偿其意外医疗保险金及意外残疾赔偿金共计53000元。该院于2014年12月8日作出（2014）开民初字第1187号民事判决。人寿保险公司开封XXXX公司不服，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险公司开封XXXX公司的委托代理人李XX、杨XX，被上诉人卢X甲的法定代理人卢X乙、委托代理人翟玉胜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

一审法院经审理查明：2013年9月27日，人寿保险公司开封XXXX公司和卢X甲在开封市幼儿园签订个人保险单一份，个人保险单中载明：被保险人卢X甲，在险种名称栏中第2项“国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险”对应保险金额为50000元，第3项“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险”对应保险金额为3000元，保险期限自2013年9月1日零时起至2014年8月31日二十四时止。2013年11月6日，卢X甲因交通事故住院治疗，花去医疗费14301.57元，经河南大学司法鉴定中心鉴定卢X甲为十级伤残。卢X甲向中国人寿保险开封XXXX公司理赔，要求按保险合同约定赔偿意外伤害医疗费3000元，意外伤害伤残赔偿金50000元，人寿保险公司开封XXXX公司以卢X甲计算标准错误和赔偿数额过高拒绝赔偿。为此，卢X甲起诉至法院。

一审法院认为：卢X甲提供的个人保险单中载明：被保险人卢X甲，在险种名称栏中第2项国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险对应保险金额为50000元，第3项国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险对应保险金额为3000元。该保险单系双方真实意思表示，符合法律规定，应为有效协议。被保险人卢X甲在约定的保险期内发生意外受伤致残，人寿保险公司开封XXXX公司应当按照个人保险单的约定进行赔偿。人寿保险公司开封XXXX公司辩称卢X甲的伤残赔偿金应该按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》来确定为2500元，但其未提供有效证据证明，在签订保险单时已经告知投保人发生意外致残将按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（附表1）规定的标准进行赔偿，更没有告知该附表内容及规定标准。应视为人寿保险公司开封XXXX公司未履行告知义务，其应按保险单中险种名称所对应的保险金额履行赔偿义务。对此辩称意见，该院不予采信。故对卢X甲诉请人寿保险公司开封XXXX公司赔偿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险3000元，附加学生儿童残疾意外伤害保险50000元的诉讼请求，该院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：中国XX公司于判决生效之日起3日内给付给卢X甲附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险金人民币3000元，附加学生儿童残疾意外伤害保险金人民币50000元。如果未按判决确定的期限履行给付金钱义务，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1125元，由人寿保险公司开封XXXX公司（卢X甲已垫付，执行时一并执行）。

人寿保险公司开封XXXX公司不服一审判决，上诉称：因本案是保险合同案件，应当依据保险合同的约定赔付。根据保险合同的约定，发生意外致残，残疾赔偿金最高额为5万元，不同等级的伤残按照对应的赔付比例进行赔付，在签订保险合同时人寿保险公司开封XXXX公司已经告知投保人发生意外致残将按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（附表1）进行赔付，一审法院认定保险公司没有尽到告知义务，属于认定事实错误，请求二审法院发回重审或者依法改判。

卢X甲答辩称：该保险合同是合法有效的合同，但在签订该保险合同时，对于合同中的免责条款及赔付办法，属于格式条款，因人寿保险公司开封XXXX公司没有尽到解释说明义务，对投保人不发生法律效力，请求驳回上诉，维持原判。

二审经审理查明，卢X甲因交通事故，造成十级伤残，伤残赔偿金应为44796元（22398元／年×20年×10%=44796元）。二审经审理查明的其他事实与一审认定的基本事实一致。

本院认为，依法成立的合同，对双方当事人均具有约束力，均应按照合同的约定履行义务。本案人寿保险公司开封XXXX公司和卢X甲在开封市幼儿园签订个人保险单，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，本院予以确认。卢X甲在保险期间发生的事故，人寿保险公司开封XXXX公司应当依据合同的约定，履行给付保险金的义务。卢X甲因此次交通事故造成十级伤残，残疾赔偿金的数额为44796元，没有超出双方签订的保险单约定的残疾赔偿金的数额，人寿保险公司开封XXXX公司应当向卢X甲支付残疾赔偿金44796元。卢X甲请求人寿保险公司开封XXXX公司支付5万元残疾赔偿金，根据保险的补偿性原则，对于超出部分，本院不予支持。人寿保险公司开封XXXX公司上诉称对于卢X甲的残疾赔偿金，应当依据保险单的约定，根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（附表1）的规定进行赔偿，因人寿保险公司开封XXXX公司没有提供其在签订该保险单时尽到解释说明义务的相关证据，故人寿保险公司开封XXXX公司的该项上诉意见，本院不予支持。综上，一审判决认定基本事实部分有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

一、撤销开封XX人民法院（2014）开民初字第1187号民事判决；

二、中国XX公司于判决生效之日起十日内给付给卢X甲附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险金人民币3000元，附加学生儿童残疾意外伤害保险金人民币44796元。

如果未按判决确定的期限履行给付金钱义务，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费1125元，由中国XX公司承担1010元，卢X甲承担115元；二审案件受理费1125元，由中国XX公司承担1010元，卢X甲承担115元（一审案件受理费由卢X甲垫付，二审案件受理费由中国XX公司垫付，在执行时一并结清）。

本判决为终审判决。

审判长　　李莎莎

审判员　　孙玲玲

审判员　　孔XX

书记员　　马XX