漏诊绞窄性肠梗阻在先，造成医源性致命短肠综合征在后，三甲医院赔偿69万

　　案情简介

　　患者的小儿子2018年5月的一天找到我咨询。去世的老爷子86岁，一家4个兄弟姐妹，还有一个健在的老母亲，最小的儿子也已经毛60岁了，做点小工程，是全家唯一有点文化和社交能力的人，老爷子也是他托了朋友介绍到某三甲医院领导处，安X在该院泌尿外科等待手术的。小儿子诉说了他内心的愧疚，老爷子平时身体非常好，没有内科系统性毛病，唯一一个就是从小就有“小肠气”，右边腹股沟处有个鸡蛋大的膨出物，这就是个“小肠疝”，以前人条件不好也不太注意，没有去修补过，算起来这个疝存在也已经有80余年了。2018年农历过年前，因为小儿子想组织全家出去游玩，无意中看到老爷子怎么小肠气比原来大了很多，快赶上两个拳头大小了，出去玩多不方便，于是就托了人送到大医院，希望把多年的小肠气修补一下好，没曾想老爷子就这么去了，期间小儿子又是联系省内最好专家来会诊，又是后来转诊到省级医院，花了很多钱，最终还是没能回天。

　　办案经过

　　我仔细研究了全套案卷，发现老爷子如果得到及时正确的救治，确实完全可以避免死亡。老爷子入院现病史主要是近期腹股沟增大伴隐痛及坠胀感，长久站立后肿块明显增大，入院查体时我发现医方没有对腹外疝进行细致的鉴别诊断，表现在外生殖器“未检”(且后来发生难以解释的持续腹痛时，好几次会诊医生也没有关注外生殖器)，入院诊断也只是潦草地诊为“右侧腹股沟疝”。不查阴囊，如何明确是直疝还是斜疝?两者发展预后完全不同，直疝很少嵌顿，而斜疝极易嵌顿，进而引发梗阻和肠系膜血运障碍，而本案正是斜疝导致系膜和部分小肠嵌顿，造成闭袢性肠梗阻，由此引发的肠系膜动脉血流受阻，造成全小肠血运性坏死。这案子就是从一开始医方就没有这方面的意识，好好去甄别一下这个疝的性质，以及考虑一下腹外疝可能引发的各种并发症。

　　入院后一天，老爷子出现了持续性脐周痛，伴里急后重，少量腹泻，无明显不洁饮食史，医生考虑“肠炎”，对症无缓解，且进食即吐，当晚腹痛加重伴少量暗红色血便，医方仍以“肠炎”处理，无效。第二天凌晨实在疼的受不了，给做了个急症盆腹腔CT，见部分小肠肠腔明显积气、积液扩张，管径达37MM，CT诊断“双侧腹股沟疝伴不全小肠梗阻可能”，同时急诊血常规白计高，中性高，血肌酐值升高。请了普外科会诊没有仔细检查，没有关注CT、血常规和生化的综合变化表现，也没有实质性处理，甚至还使用了急腹症时禁忌的镇痛剂。消化科会诊时查体发现板状腹，全腹压痛，不考虑内科疾病，又建议普外会诊。当天下午普外第二次会诊，认为不需要处理，又推给泌尿外科。腹痛持续，没有处理，当天傍晚老爷子出现神志不清，第三次请普外科会诊，已经发现肠鸣音弱，但还是认为无急症手术指证。其实去看当时的生命体征记录，神志不清，心率快，脉压差小于30
mmHg，已经明确提示休克，但是没有医生关注和处理。当晚9点多查出来的血气已经显示明显的代酸，血肌酐已经高到2倍，还是没有针对性处理。当晚10点多ICU会诊来发现人已经休克了，皮氧低至56%，血气PH值7.08，这个几乎已经是死亡临界值了，可悲的是，还是没有医生关注和处理这个重大危急值。老爷子也是平时身体底子好，愣是挺到了第三天上午，普外科第四次来会诊，这次人家说：“病情不稳定随时有生命危险，手术禁忌，建议就地抢救”。其实这时候如果当机立断剖腹探查还是有生机的，风险当然是比较大，但是医生也没跟家属谈，由家属来选择是否接受手术风险的事情，而是什么都没说就推脱掉了，这个就是见死不救了!结果直至第三天中午过后，看看人还活着，实在没办法，才给做了剖腹探查。

　　悲剧还在继续。手术当中看到肠道有部分坏死发黑，为了可以早些结束手术，安全下台，医方选择了不分青红皂白切除了小肠大部及回盲部，剩余仅屈氏韧带远侧空肠625px。这是什么概念，这是全小肠切除!人的小肠是一个独立的器官，失去这个重要器官，人是要死的，作为医务人员，对此应该十分清楚。这个患者的短肠状况，远远超过普通的短肠综合征病人，文献报道在小肠长度不足50CM的情况下尚不能保证病人生存，这老爷子实际上失去了屈式韧带远测25CM之后的全部肠段，失去了肠道的全部功能，除非成功实施小肠移植，以当前医疗水平，死亡是必然的。也就是说，手术刀一落，虽然当时看不出来，患者表面上看也能活着下手术台，但其实这一刀就是宣判死刑的一刀，再也无法挽回!后经上级医院诊断，老爷子所有的直接死因，包括感染性休克、重度营养不良、肺部感染、重度贫血、感染性多器官功能障碍，都跟严重短肠直接相关。权威观点对于小肠大部切除的指征掌握是及其严格的，认为如果较长肠袢甚至全小肠的活力判断不清，贸然切除将影响病人将来的生存，可注射血管舒缓药物后观察，或暂时保留24小时后再次探查，最后确认无生机后方可切除。后来我翻看到小肠切除后的病理报告为：“(小肠)肠壁全层血管增生、扩张、淤血，急慢性炎症细胞浸润，部分区肠壁坏死”，也就是说小肠并不是全程坏死，仅仅是部分区域坏死。如果术中医生出来跟家属交代一声：“老爷子肠段有较大区域的坏死，如果全切除的话恐怕以后难以生存，现在可以选择保保看，但也有可能最终还是保不住，需要再次手术进腹切除彻底坏死的肠段，或者有可能来不及二次手术患者就会再次发生感染性休克，失去手术机会，但这是一线生机，家属是否理解?如果充分理解，可以保留部分肠段关腹，观察一下。”如果这样说，决定权就给了家属，这是医方必须尽到的知情告知义务，患方对于如此重大的问题，法律上也是有知情选择权的。但是医方并没有及时告知，只是在手术结束以后才避重就轻地跟家属说，“老爷子以后可能没法吃饭了”，这算什么告知?对于医方这种严重不负责任的行为，我翻看病历的时候也感觉到震惊和愤慨，打个比方说，需要手术截掉患者的一条腿，是不是需要告知一下患方?要签个字?这个道理恐怕普通人都懂，但是截掉一条腿尚不足以致命，切除全小肠是要命的啊!这个医方都可以擅自决定?况且还是在没有充分依据的情况下，并且事后的病理报告也证实了医方的手术方式选择是错误的。

　　话说这老爷子身体底子好到什么地步，经过这么鬼门关上一番折腾，曾经严重休克过的人，居然一度生命体征转稳定了，还出了ICU，回到了普通病房。但是一小段时间以后，必然的医学规律，因为完全靠全肠道外营养支持，最终导致极度虚弱、严重低蛋白血症、贫血难以纠正，反复肺部多重耐药菌感染，深静脉留置导管及血液反复培养细菌阳性，后虽经转上级医院抢救，仍因重度营养不良、严重脓毒症及多器官功能衰竭死亡。

　　案件结果

　　作为一家条件技术完备、能够达到国内较高治疗水平的三甲医疗机构，这样的过错是难以原谅的。本案后来我代理患方提起诉讼，并在鉴定环节充分发表了专业陈述意见，鉴定意见为医方主责。最终法院判决医方承担80%责任，赔偿包括医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各种损失692955元。裁判文XX(2018)浙0212民初6262号。

　　律师说法

　　老爷子的确年纪大了，86了，但也是一条活生生的人命，人家平时身体也不差，要是平时不健朗，第一次休克就熬不过去。但是年纪大了就“不值钱”了吗?就不值得医生冒正常的医疗风险去尽力抢救了吗?就是各科室之间反复推诿、拖延的理由吗?就是为了获取安全下手术台的“表象”，而未经充分论证草率切除全小肠的理由吗?有些冷漠，默默隐藏在所谓科学面纱的后面，揭开来，才发现令人不寒而栗。