案情简介
本案中,某甲在乙保险公司处投保有医疗保险,后XX不幸罹患癌症,治疗费用甚巨。后XX向乙保险公司申请理赔,但该公司以某甲医疗记录显示有高血压等病症,未尽到如实告知义务为由,拒不理赔。事实上,某甲并未患有前述疾病,仅是当地私立医院利用某甲体检之便虚构病历,并存在骗取医保基金的嫌疑。
由于癌症患者的治疗费用是不断增加的,某甲迫于经济压力,不得不求助律师。
案件点评
本案是典型的人身保险合同纠纷。投保人未尽到如实告知义务是最常见的保险公司拒赔理由。但是保险公司以此拒赔,需要确保拒赔理由属实以及已经向投保人尽到了提示说明义务,否则虽然保险公司拒赔,但没有证据证实其已经履行前述义务,仍然需要承担保险理赔责任。
律师建议
一、保险公司由于风控合规体系的存在,工作人员不得不对部分可以理赔的保险事故拒赔。但保险公司拒赔,不代表最终结果。可以通过诉讼等方式维护自己的权利,与没有决定权的保险公司工作人员拉扯,往往平白耗费精力,也不会有太好的效果。
二、值得注意的是,并非保险公司所有拒赔都不被法院认可。因此,遇到保险纠纷时,最好先向具有保险案件经验的律师咨询,判断诉讼风险大小及是否有提起诉讼的必要。