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保险公司以投保人未如实告知为由拒赔,如何取得保险金?

  • 金融保险
  • (2021)豫1521民初105号
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承办律师接手案件后,认为诉讼策略应从两方面着手:一方面通过查阅相关医学诊断指引,论述虚构病历的诊断毫无依据,并知道当事人某甲通过录音等方式取证,证明医院对病历虚构明知;另一方面釜底抽薪,核实投保情况,即乙保险公司有无向某甲尽到提示说明义务。 最终,经过庭审前的证据交换和谈判,该案以乙保险公司庭审前全款履行到账,原告撤诉告一段落。

案件详情

    案情简介

    本案中,某甲在乙保险公司处投保有医疗保险,后XX不幸罹患癌症,治疗费用甚巨。后XX向乙保险公司申请理赔,但该公司以某甲医疗记录显示有高血压等病症,未尽到如实告知义务为由,拒不理赔。事实上,某甲并未患有前述疾病,仅是当地私立医院利用某甲体检之便虚构病历,并存在骗取医保基金的嫌疑。

    由于癌症患者的治疗费用是不断增加的,某甲迫于经济压力,不得不求助律师。

    案件点评

    本案是典型的人身保险合同纠纷。投保人未尽到如实告知义务是最常见的保险公司拒赔理由。但是保险公司以此拒赔,需要确保拒赔理由属实以及已经向投保人尽到了提示说明义务,否则虽然保险公司拒赔,但没有证据证实其已经履行前述义务,仍然需要承担保险理赔责任。

    律师建议

    一、保险公司由于风控合规体系的存在,工作人员不得不对部分可以理赔的保险事故拒赔。但保险公司拒赔,不代表最终结果。可以通过诉讼等方式维护自己的权利,与没有决定权的保险公司工作人员拉扯,往往平白耗费精力,也不会有太好的效果。

    二、值得注意的是,并非保险公司所有拒赔都不被法院认可。因此,遇到保险纠纷时,最好先向具有保险案件经验的律师咨询,判断诉讼风险大小及是否有提起诉讼的必要。


  • 2021-01-25
  • 河南省罗山县人民法院
  • 原告
  • 达成和解
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