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河南省XX封城XX一体化示范区人民法院

民事判决书

原告:杨XX,男,出生于某年某月,汉族,住河南省XX封县某乡某村某组。

委托诉讼代理人:田X,河南某律师事务所律师,特别授权代理。

被告:某财产保险股份有限公司XX封中心支公司,住所地:河南省XXXX某路某号。

法定代表人:范XX。

委托诉讼代理人:王XX,系该单位员工,特别授权代理。

原告杨XX与被告某财产保险股份有限公司XX封中心支公司(以下简称某财险公司)人身保险合同纠纷一案,本院于某年某月某日立案后,依法适用简易程序,公XXXX庭进行了审理。原告杨XX的委托诉讼代理人田X、被告某财险公司的委托诉讼代理人王XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告杨XX向本院提出诉讼请求:请求贵院判令被告按照某健康保险保单中的附加险某财产保险股份有限公司附加恶性肿瘤重度特定药品费用医疗责任保险条款赔偿原告因病所拿药品费共计人民币若干元及利息人民币若干元,合计人民币若干元;请求贵院判令此次诉讼费由被告承担。

事实与理由:某年某月,原告购买被告公司的保险产品某健康保险,投被保人均为原告本人,保险期间为某年某月某日至某年某月某日,一年一续保,且续保无观察期。原告一直按时续保,到某年某月,公司通知续保,原告立即将第三期保费按时交上,被告承保后该产品保障项目有四项,两项主险分别为:某财产保险股份有限公司个人医疗责任费用保险条款和某财产保险股份有限公司个人医疗责任费用保险条款;两项附加险分别为:某财产保险股份有限公司附加扩展质子重离子医疗责任费用保险条款和某财产保险股份有限公司附加恶性肿瘤重度特定药品费用医疗责任保险条款;本年度保险期间为某年某月某日至某年某月某日。在某年某月初,原告因肺腺癌住院,出院后申请理赔,被告按照保险合同对原告进行了个人医疗责任费用的赔付,而针对重度特定药品费用的结论是拒赔,原因是说该附加条款有三十天观察期。原告不服,一是购买时,公司明确表示只要按时续保,次年不再有观察期;二是同在保险条款下,为什么主险可以不用计算观察期进行理赔,而附加险却说要重新计算观察期拒赔?经与被告沟通后无果,遂诉至贵院,望贵院查明事实真相,依法维护原告合法权益。

被告某财险公司辩称,杨XX出险后申请按照重大疾病赔付,我司已根据相关资料对其按照重大疾病赔付标准进行全额赔付,但对其申请特定药品费用,由于杨XX属于等待期出险,不属于保险责任,故我司不予承担。不论是主险还是附加险,均有等待期,等待期为三十天,由于原告主险符合保险责任,我司已予以赔付。附加险是某年某月某日保险合同生效,有等待期三十天,原告杨XX是某年某月某日在河南大学淮河医院住院治疗,病例记载因“发现颈部肿物一个月”为主诉入院;三个月前患者因咳嗽就诊于淮河医院行胸部CT检查,偶有咳嗽不适,无明显咳痰及咯血,无发热、胸闷、胸痛症状,CT提示:右肺下叶内基底段结节性质待定,建议定期复查;右肺中叶内侧段结节,考虑慢性炎症或肺内淋巴结可能;纵隔内及双侧肺门多发肿大淋巴结待查;肝左叶及右叶结节待查。患者在保险前某年某月某日购买已存在症状,再购买本附加险,无法核实其真实目的。利息不属于保险责任且定损无依据,我司不予承担。诉讼费属于间接费用,我司不予承担。诉求金额过高,已超保单期限无依据。

经审理查明,某年某月某日,原告杨XX在被告某财险公司投保某健康医疗险,险种包含一般医疗责任保险、重大疾病医疗责任保险、质子重离子医疗责任保险、某健康管理服务,保险期限自某年某月某日至某年某月某日,保险费人民币若干元。某年某月某日,原告杨XX在被告某财险公司处续保某健康医疗险,险种与保险额度与上年度皆未发生变化。某年某月某日,原告杨XX在被告某财险公司处续保某健康医疗险,险种包含一般医疗保险责任、重大疾病医疗保险责任、质子重离子医疗费用保险责任、恶性肿瘤重度特定药品费用医疗保险;保险期限自某年某月某日至某年某月某日,保险费人民币若干元,该电子保单上原告杨XX以有社保投保;该保险所附的《短期健康保险产品投保提示书》载明:恶性肿瘤重度特定药品费用医疗保险责任赔付比例为百分之百,若被保险人以有社会医疗保险或公费医疗身份投保,但未以有社会医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的,保险人按照应赔付金额的百分之六十进行赔付。恶性肿瘤重度特定药品费用医疗保险责任与重大疾病医疗责任共用保额,最高不超过人民币若干元。本保险合同的等待期为三十天。续保、意外医疗无等待期。责任免除:被保险人在本合同生效前所患既往症;等待期内所患疾病;等待期内接受医学检查但在等待期后确诊的疾病。本产品保单生效日期为投保成功的次日零时。上述《短期健康保险产品投保提示书》由原告杨XX于某年某月某日签订,其中赔付比例、“本保险合同的等待期为三十天。”该提示书所附恶性肿瘤重度特定药品清单中包含在提示书内予以加黑加粗提示,其他事项未做处理。某年某月某日,原告杨XX续保某健康医疗险,险种与保险额度与上年度皆未发生变化,保险期间自某年某月某日至某年某月某日。

某年某月某日,原告杨XX入住河南大学淮河医院,于某年某月某日出院,入院诊断为:颈部肿物性质待查;肺部结节;纵膈淋巴结肿大;甲状腺结节;出院诊断为:肺腺癌;颈部淋巴结继发恶性肿瘤;上腔静脉栓子;甲状腺结节。原告提交的诊断证明书显示,河南大学淮河医院自某年某月某日至某年某月某日每月向原告出具诊断证明书,XX具处方药克唑替尼胶囊,其中某年某月份出具的处方药为克唑替尼胶囊、利伐沙班片。原告提交的门诊收费票据显示自某年某月某日至某年某月某日,共计花费人民币若干元,其中自费金额为人民币若干元。原告提交的某年某月某日XX具的门诊收费票据金额为人民币若干元,该票据显示的费用未经过社保机构报销。

经庭后询问,被告保险公司称案涉某健康百万医疗保险的附加险是作为补充保障项目,增加总保险费不变,其作为增加保障项目,投保人是不可选择的。原告杨XX称某年某月某日XX具的诊断证明上的利伐沙班片不是保险中约定的特定药,该月出具的门诊收费票据上的金额不包含该药品。

原告杨XX申请证人闫X出庭,闫X称其为被告某财险公司的销售人员,原告杨XX所投保的保险系其出售,从某年第一次购买,后面都是续保,皆为线下购买,某年某健康百万医疗保险升级,附加险增加了肿瘤特定用药部分,保费不变,当时公司内勤给业务员做宣导,老客户正常续保不存在观察期,不区分主险和附加险,原告主险已经报销过,没有观察期。

被告某财险公司申请证人张X出庭,张X称其系某保险集团通许支公司经理,公司于某年对案涉某健康保险进行培训,当时的宣传彩页上对恶性肿瘤特定药品附加险亦说明了等待期后才能赔付,恶性肿瘤特定药品附加险不可以单独购买,需随着主险一起购买。

本院认为,《中华人民共和国保险法》第三十条规定,“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中,案涉某健康医疗险中的《短期健康保险产品投保提示书》中约定“本保险合同的等待期为三十天。续保、意外医疗责任无等待期。”原告杨XX自某年某月某日XX始投保案涉某健康医疗险,某年某月份续保时该保险险种及内容进行升级,新增附加险恶性肿瘤重度特定药品费用医疗保险,该附加险投保人不可选择。且被告某财险公司并未提交证据证明,其已向原告告知案涉新增附加险即恶性肿瘤重度特定药品费用医疗保险存在等待期三十天。被告某财险公司的销售人员亦认可案涉某健康医疗保险于某年升级时,公司宣讲的是老客户正常续保,不存在等待期,不区分主险和附加险。故对上述保险合同等待期中关于“续保”的理解,应理解为对整个保险合同的续保,而非仅仅是对已投保险种的续保。综上,应认为自某年某月某日案涉某健康医疗保险合同整体已生效,不区分主险与附加险。原告杨XX要求被告某财险公司支付自某年某月某日至某年某月某日的恶性肿瘤重度特定药品费用人民币若干元,符合保险合同约定,本院予以支持。关于原告诉请被告支付的某年某月某日的恶性肿瘤重度特定药品费用人民币若干元,该部分费用未经社保机构报销,应按照合同约定的百分之六十即人民币若干元予以赔付。关于被告保险公司辩称的,其在某年案涉某健康医疗保险升级时,已进行相关培训,并明确告知新增附加险存在等待期,其并未提交证据予以证明,对被告的该项辩称,本院不予采信。

综上,依照《中华人民共和国保险法》第三十条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定,判决如下:

一、被告某财产保险股份有限公司XX封中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告杨XX保险金人民币若干元。

二、驳回原告杨XX的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费减半收取计人民币若干元,由被告某财产保险股份有限公司XX封中心支公司负担人民币若干元,由原告杨XX负担人民币若干元。

如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按照对方当事人的人数提出副本,上诉于河南省XX中级人民法院。


  • 2025-05-01
  • 原告
  • 胜诉
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