一、案件背景
投保人以子女为被保险人，向某保险公司投保少儿终身寿险及配套重大疾病附加保险，按期足额缴纳保险费。保险合同条款设置责任免除约定，将遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常列为不予赔付情形，条款附带疾病分类标准释义。被保险儿童后续确诊大前庭导水管综合症，伴随双耳感音神经性听觉丧失，接受人工耳蜗植入手术治疗。投保人向保险公司申请重大疾病理赔，保险公司以该病症属于合同约定先天性畸形免责范畴为由拒绝赔付、终止部分附加险合同并退还部分保费。双方无法协商达成一致，投保人向人民法院提起诉讼，要求保险公司承担保险金给付责任。
二、案件过程
保险公司抗辩，案涉病症依据国际疾病分类属于先天性内耳畸形，落入合同免责范围；同时根据听力检测记录，被保险人双耳听力丧失发生在保单约定的三周岁保单周年日之前，按照合同同样不属于赔付范围；免责条款已经采取加粗底色的形式进行提示，投保后电话回访也确认投保人知晓条款内容，保险公司不应承担赔付义务。
投保人一方则主张，投保时已按保险公司要求完成体检，已履行投保人义务；保险事故属于保险承保重大疾病，保险公司拒赔没有法律依据，免责条款应当认定无效。
法庭围绕五大争议焦点开展审理：被保险人病症是否属于先天性耳聋、保险事故发生时间节点、投保人是否尽如实告知义务、免责格式条款效力、保险合同是否可以解除，对病历资料、保险合同文本、回访录音、医学文献、体检报告等全部证据予以审查认定。
三、案件分析
1. 保险合同虽约定先天性畸形属于免责事项，但格式免责条款生效有法定前提：保险人需要对免责内容作出足以引起投保人注意的提示，同时完成明确说明义务，二者缺一不可，否则该免责条款对投保人不产生法律约束力。
2. 本案中保险合同文本内免责条款虽做底色、加粗处理，但整套合同文本篇幅庞大；保险公司仅通过概括式电话回访，没有充分证据证明投保环节中，业务员针对该先天性畸形免责条款向投保人作出专项解释说明，投保单也未设置专门提示确认，法院认定保险公司没有完成法定的提示及明确说明义务，该免责条款不发生效力。
3. 结合病历、就医记录，现有证据不足以证实被保险人听力丧失发生在合同约定的三周岁保单周年日前，保险公司该抗辩事实依据不足，不予采信。投保阶段被保险人完成保险公司指定体检，投保人已经履行如实告知义务。
4. 保险合同成立已经超过两年，依据保险法不可抗辩条款，保险公司不再享有合同解除权，保险公司单方终止附加险的行为不产生法律效力，保险事故属于重疾保险的保障范围，保险公司应当履行赔付责任。
四、律师价值：本案聚焦保险格式免责条款效力这一类案件核心要点，梳理提示义务、明确说明义务的法定标准，区分“条款文本做标记”与“完成有效提示说明”之间的法律差异；拆解医学疾病定性、保险事故时间认定、如实告知义务、不可抗辩条款多重法律争议点，通过对全案证据的质证分析，帮助法庭查明：仅有概括电话回访不足以完成免责条款说明义务，厘清保险公司订立保险合同时的法定义务边界，为同类保险消费者维权案件提供裁判参考思路。
五、案件结果及意义
案件结果
人民法院判决保险公司向投保人给付对应重大疾病保险金，并承担本案诉讼费用。
案件意义
该案对人身保险免责条款类纠纷具备重要参考价值。明确保险合同免责条款仅靠文本加粗、底色标注，搭配笼统的电话回访，不一定能够完成法律所要求的提示与明确说明义务；保险公司需要针对免责内容向投保人进行针对性解释告知，留存对应证据，否则免责条款会被认定不对投保人发生效力。
同时提示保险消费者，投保后发生保险事故，若保险公司援引免责条款拒赔，可以重点审查保险公司是否充分履行提示、明确说明义务；对于保险公司，也提示需要完善投保流程，对免除自身责任的格式条款落实专项告知、确认留痕，规避后续理赔诉讼风险。
