一、案件背景
投保人向保险公司投保恶性肿瘤疾病保险，保险合同设置有等待期相关条款，约定等待期内发生保险相关疾病就诊或确诊恶性肿瘤，保险公司仅退还保费，不承担保险赔付责任。
保险生效后，被保险人在等待期内出现身体不适，多次入院诊疗，后被医院确诊恶性肿瘤。被保险人就此向保险公司提交理赔申请。
二、案件过程
保险公司以被保险人发病、确诊均发生在保险等待期之内为由，作出拒赔处理，仅向投保人退还已交保费。
被保险人不服拒赔结论，向一审法院提起保险合同纠纷诉讼，一审法院采纳保险公司观点，驳回被保险人全部诉讼请求。
被保险人不服一审判决，提起二审上诉，主张案涉等待期条款属于免除保险人责任的格式条款，保险公司并未对该条款履行提示及明确说明义务，该条款应属无效，保险公司应当承担保险赔付责任。
代理律师介入二审程序后，梳理全套保险合同、历次住院病历、病理报告、理赔文书、一、二审卷宗材料，聚焦等待期条款的法律性质、保险公司提示说明义务的举证责任开展代理工作，围绕保险公司未能举证证明已完成法定提示、说明义务这一核心要点组织抗辩。
庭审中针对保险公司提出的投保人有过往投保经历、相关人员熟悉保险业务等抗辩意见逐一进行反驳，厘清过往投保经历不能直接推定本案已履行格式条款说明义务。
三、案件分析
1. 保险合同中的等待期条款，即便没有放置在“责任免除”章节项下，如果该条款实质减轻、限制保险公司赔付责任，剥夺投保人缴纳保费后可享有的保险期待利益，依法可以认定属于免除保险人责任的格式条款。
2. 根据《保险法》相关规定，对于免除保险人责任的格式条款，保险公司负有两项法定义务：一是作出足以引起投保人注意的提示；二是对条款内容向投保人作出明确说明；未履行提示或者明确说明义务的，该条款不对投保人产生法律效力。
3. 保险公司不能以投保人曾经购买过其他保险产品、相关人员了解保险业务，就直接推定在本案投保时已经对案涉等待期格式条款完成提示与明确说明，保险公司仍应当提交对应证据予以佐证，举证不能就要承担不利法律后果。
4. 一审法院错误分配举证责任，仅依据投保人有投保经历即推定投保人知晓等待期内容，二审予以纠正。
四、律师价值
1. 精准识别条款法律性质：不局限于条款文本位置，穿透条款内容实质，论证等待期属于实质免责类格式条款，确立二审核心抗辩方向。
2. 厘清举证责任边界：明确保险公司的法定举证义务，反驳“有投保经历即视为知情”的逻辑，指出过往投保经历不能豁免保险公司本案中的提示说明义务。
3. 完整梳理全案证据：整合保险材料、全部诊疗记录、一审案卷，剔除无关证据，筛选对当事人有利事实，构建完整的二审证据与抗辩体系。
4. 程序与实体并重：抓住一审举证责任分配的法律适用错误，以此作为二审重要突破口，充分发表代理意见，推动二审法院改判，维护被保险人保险权益。
五、案件结果和意义
案件结果
二审法院采纳代理意见，认定案涉等待期为免除保险人责任的格式条款，保险公司无法举证证明已经履行提示及明确说明义务，该条款对投保人不发生法律效力。撤销一审判决，判令保险公司承担保险赔付责任，同时承担案件全部诉讼费用。
案件意义
1. 该案例提示：判断保险条款是否属于免责条款，不能只看是否放在合同“免责章节”，应当看条款实际法律效果，实质减轻保险公司责任的格式条款，均需要保险公司履行提示说明义务。
2. 投保人过往投保经历，不能当然免除保险公司针对本案保险格式条款的提示、说明义务，保险公司应当留存对应履行义务的证据。
3. 保险理赔一审败诉不代表维权终结，针对法律适用错误的判决，当事人可以通过二审程序继续主张权利，保险纠纷涉及复杂法律认定，建议委托专业保险律师介入，最大化维护自身合法保障权益。
