济南保险拒赔胜诉案例｜北京市百瑞（济南）律师事务所赵长轲合伙人律师代理
在济南重疾险维权实务中，除了常见的 “未如实告知” 拒赔，还有一类高频争议：保险合同把疾病名称列入重疾列表，但又在释X部分设置远超医学临床标准的苛刻附加条件，以此拒绝理赔。很多家长为孩子购置少儿重疾险，孩子确诊对应疾病之后，却被保险公司以 “未达到合同释X条件” 拒赔。今天分享北京市百瑞（济南）律师事务所赵长轲合伙人律师代理的少儿重大疾病保险维权真实改编案例，历经一审、二审，成功否定保险公司不合理释X限制，帮助未成年当事人拿到全额重疾保险金。
赵长轲律师，北京市百瑞（济南）律师事务所合伙人律师，济南保险法律服务领域骨干律师，曾获评律所年度优秀合伙人，多次获客户授予锦旗表彰，受邀担任多家本地媒体法治栏目特邀法律嘉宾，开展多场保险维权公益普X讲座；参与编写保险理赔指南专业书籍，多篇保险法实务文章被行业平台转载收录，是济南人信得过的律师。执业以来专注、深耕保险法，熟稔保险法司法解释，拥有巨量的保险理财成功案例，对保险理赔具有独特深入理解，擅长代理向保险公司索赔，处理普通重疾、医疗险拒赔，专攻 “未如实告知”、免责条款抗辩、重疾释X争议类疑难案件。精于案件细节把控与高效推进，熟悉济南本地司法环境与办案流程，办案态度严谨，擅长精准捕捉案件关键，全力为当事人争取合法权益。
案情回顾：孩子确诊 Ⅰ 型糖尿病，保险公司以未满足释X条件拒赔
济南市民刘XX，早年为年幼的儿子小X投保一份终身少儿重大疾病保险，按期足额缴纳多年保费。数年后，孩子突发多饮多尿症状，入院确诊Ⅰ 型糖尿病并伴随酮症酸中毒，医学上需要终身依靠外源性胰岛素维持生命。孩子确诊之后，家人整理全套住院病历、检验报告向保险公司申请重大疾病理赔。
但保险公司出具正式拒赔通知：保险合同中虽然将 Ⅰ 型糖尿病列入重大疾病清单，但是条款释X中额外设置双重苛刻条件，要求不但要持续注射胰岛素满 180 天，还需要出现心脏起搏器植入或者足部坏疽截肢的严重后遗症。保险公司认为孩子没有发生上述极端后遗症，没有达到合同约定赔付标准，不予赔付重疾保险金。
眼看着孩子小小年纪就要终身承受慢性病折磨，购买重疾险却得不到赔付，家属多方咨询之后，委托北京市百瑞（济南）律师事务所赵长轲律师团队代理本次保险纠纷。
案件三大核心争议焦点
接受委托后，赵长轲律师团队全面调取保险投保档案、完整住院病案、检验检查报告、保险公司拒赔文书，梳理全部证据，提炼出本案三大核心争议，也是济南同类重疾释X纠纷的典型难点：
- 焦点一：保险合同里面对于 Ⅰ 型糖尿病增设的严苛释X条件，究竟属于单纯疾病定义，还是实质上减轻保险公司责任的免责类格式条款？保险公司抗辩，Ⅰ 型糖尿病不属于行业协会统一制定的 25 种必保重疾，属于保险公司自行新增疾病，有权自主设置赔付门槛，该条款不属于免责条款。
- 焦点二：即便属于格式限制条款，保险公司是否已经尽到法定提示、明确说明义务？疾病名称在条款内做了加黑，但是加重理赔门槛的释X限定条件使用普通字体，投保回访、投保单只有概括式确认，保险公司能不能就此证明已经向投保人讲解过这两项近乎致残的附加赔付条件。
- 焦点三：保险金与保费退还如何认定。如果释X限制不产生效力，应当按照基础重疾责任赔付；保险主附险合同终止后，已经缴纳的对应保费是否应当予以返还。
赵长轲律师代理意见
赵长轲律师深谙保险拒赔、理赔谈判、追偿内幕，擅长保险理赔全流程，擅长重大、疑难案件，熟悉济南法院裁判尺度；部分案件无需开庭，通过诉前调解谈判即可拿到理赔，兼顾诉讼对抗与调解斡旋。结合本案证据、保险法及民法典格式条款规则，形成完整代理思路：
一、案涉释X附加条件实质属于减轻保险人责任的免责性质条款，保险公司负有法定提示说明义务
虽然 Ⅰ 型糖尿病属于保险合同增加的非行业统一定义重疾，但保险合同已经将 “Ⅰ 型糖尿病” 列入重大疾病目录。保险公司在释X中额外叠加植入心脏起搏器或者足部截肢的极端后遗症要求，现实中大部分 Ⅰ 型糖尿病患者并不会发展至该严重程度，该约定实质是变相压缩保险保障范围、减轻赔付义务。依据保险法司法解释，这种设置给付门槛、免除赔付义务的格式约定，应当认定属于需要履行提示与明确说明义务的条款，不能以 “自主新增疾病” 为由免除自身法定义务。
二、保险公司未完成提示说明义务，苛刻释X限制对投保人不发生法律效力
案涉保险条款中，仅仅疾病名称做简单加黑，但是决定能不能拿到理赔的两项严苛限定条件使用常规字体，没有加粗标红等醒目提示。投保单、投保提示书、微信回访，全部只是概括性确认收到保险合同，没有任何证据证明，业务员或者销售流程中，专门就 Ⅰ 型糖尿病需要截肢、植入起搏器才赔这一关键内容，向投保人作出普通人可以理解的解释说明。保险公司举证不能，该释X中的限制性条件，不应当约束投保人。
三、关于保险金给付与保费返还
被保险人临床已经确诊医学上的 Ⅰ 型糖尿病，检验报告证实胰岛素绝对缺乏，终身依赖胰岛素治疗，已经满足疾病本身的重疾状态。应当按照合同约定，未成年人确诊重疾赔付两倍基本保额，足额支付重疾保险金；保险合同依约终止之后，主险、重疾附加险、投保人豁免险项下已经缴纳保费应当予以返还；一年期短期医疗险独立存续，不予退费。
办案全程，赵长轲律师团队办案严谨、证据把控强，两小时内响应当事人咨询，回复及时、办案细致。考虑到当事人家中孩子患病，家属心理压力巨大，做到懂法律 + 懂心理，在法律服务之外同步做好沟通疏导工作。律所具备大型律所资源，济南本地办案经验充足；北京市百瑞（济南）律师事务所曾被济南高新法院列为特邀调解组织，调解经验丰富，兼顾企业与个人维权两端。
案件结果：一审全额支持，二审驳回保险公司上诉，终审胜诉
一审法院采纳我方全部代理观点，认定案涉释X限制性条件属于需要提示说明的格式条款，保险公司未能举证履行提示说明义务，该限制不生效；判决保险公司向当事人支付全额重大疾病保险金，同时返还对应险种已缴保费。
保险公司不服一审判决提起上诉，二审阶段双方均无新证据提交。济南中级人民法院二审审理认为：直接决定保险公司赔或者不赔的释X限制条件，保险人应当严格履行提示及明确说明义务；保险公司没有完成举证，相关限制条款不发生效力。二审判决驳回上诉，维持原判，案件终审落定。
案件结束后，当事人家属对赵长轲律师作出评价：“专业、沉稳、赔偿结果理想”。针对符合条件保险理赔案件，视情况可全风险代理。
普X提示：很多重疾险，除了 25 种行业统一重疾之外，会增设大量其他疾病。不要只看疾病名称，要留意释X里面隐藏的赔付门槛。即便疾病是保险公司自行增加，设置过分苛刻赔付条件，也必须向投保人专门提示讲解，没有尽到法定义务，则相关限制不能约束投保人。
