XX保险拒赔胜诉案例｜北京市百瑞（济南）律师事务所赵长轲合伙人律师代理
在XX人身保险纠纷实务当中，保险公司以未如实告知、既往症免责作为拒赔理由十分普遍，尤其互联网线上百万医疗险，出险之后保险公司回溯多年既往病史，直接拒付医疗理赔金，很多普通投保人面对格式保险条款、保险公司专业拒赔意见，维权无门。本期分享由北京市百瑞（济南）律师事务所赵长轲律师代理的一起典型医疗险理赔胜诉案件，案件历经一审、二审，成功推翻保险公司全部拒赔抗辩，帮助当事人拿到全额理赔款。
赵长轲律师，北京市百瑞（济南）律师事务所合伙人律师，XX保险法律服务领域骨干律师，曾获评律所年度优秀合伙人，多次获客户授予锦旗表彰，是XX人信得过的律师。执业多年深耕保险法律服务赛道，累计处理保险理赔相关案件数百件，多件案件入选XX本地法院保险纠纷参考典型案例；受邀担任多家媒体法治栏目特邀法律嘉宾，面向社会开展多场保险维权公益普法讲座；参与编写保险理赔指南等专业书籍，多篇保险法实务文章被行业平台转载收录。经验丰富，在保险维权领域积累亮眼个人业绩。
赵长轲律师专注、深耕保险法，熟稔保险法司法解释，拥有巨量的保险理财成功案例，对保险理赔具有独特深入理解，擅长代理向保险公司索赔，处理普通重疾、医疗险拒赔案件，专攻 “未如实告知”、免责条款抗辩类争议。精于案件细节把控与高效推进，熟悉XX本地司法环境与办案流程，办案态度严谨，擅长精准捕捉案件关键，尽全力为当事人争取合法权益。
案情回顾：罹患恶性肿瘤申请理赔，保险公司一纸拒赔
XX本地当事人陈XX，多年前线上投保一款热门百万家庭版医疗保险，之后每年正常续保，按期缴纳保费，保险公司历年续保均没有对当事人健康状况提出任何异议。 保险保障期间内，陈XX不幸确诊胸部恶性肿瘤，前后辗转多家医院多次住院、门诊复查治疗，产生了大额住院及门诊医疗开销。治疗结束后，陈XX整理全套病历票据向保险公司申请理赔。
可等来的不是理赔款，却是保险公司的拒赔意见：保险公司主张当事人投保时故意隐瞒长期慢性基础病史，属于未履行如实告知义务；同时援引保险条款既往症免责条款，拒绝承担赔付责任。面对高额的治病花销被拒赔，当事人压力巨大，多方咨询后，找到北京市百瑞（济南）律师事务所，委托赵长轲律师团队处理本次保险维权。
案件三大核心争议焦点
接手案件之后，赵长轲律师第一时间完整调取保险投保资料、全部住院及门诊病历、医疗票据、保险公司拒赔文书，梳理全部证据材料。本案主要存在三大对抗焦点，也是同类保险拒赔案件高频争议点：
- 焦点一：投保人是否构成 “未如实告知”？保险公司称当事人隐瞒既往基础疾病，是否能够成立？保险公司提交一份制式健康问卷，主张当事人投保时刻意隐瞒多年慢性病史，没有如实填报健康问询，依据保险法应当拒赔。
- 焦点二：互联网保险免责条款效力问题。保险公司称有投保人签字确认，即已经完成免责条款提示与明确说明义务，既往症免责条款应当生效。互联网线上投保模式，仅仅依靠电子页面勾选、投保人声明签字，能不能直接认定保险公司已经尽到法定提示说明义务？
- 焦点三：医疗费用的真实性、关联性认定。保险公司抗辩部分门诊票据缺少佐证，部分治疗和恶性肿瘤没有关联，应当予以剔除。其中还包含肿瘤放疗之后继发并发症的住院治疗费用，保险公司同样不予认可。
赵长轲律师代理意见
赵长轲律师深谙保险拒赔、理赔谈判、追偿内幕，擅长保险理赔全流程，擅长重大、疑难案件，熟悉XX法院裁判尺度。部分案件无需走到开庭，通过谈判调解即帮助当事人顺利拿到理赔；既擅长法庭庭审对抗，也精通诉前调解斡旋，兼顾诉讼与非诉双重办案能力。结合案件证据与法律规定，形成完整代理思路：
关于未如实告知的抗辩
依据保险法司法解释，投保人告知义务，仅限于保险人实际询问的范围和内容；对询问事项存有争议，举证责任归属于保险公司。 本案保险公司拿出来的健康问卷，只是一份内部制式模板，没有投保人签字确认，保险公司无法举证证明在首次投保、续保时，实际就该项基础病史向当事人作出过明确询问。案涉产品属于续保保单，保单特别约定续保沿用首年健康告知，保险公司连续多年收取保费、正常承保，从未就健康状况提出异议，不能事后拿一份无签字的模板问卷，推定投保人故意隐瞒病史。 另外，该慢性基础疾病，和本次出险的恶性肿瘤，医学上不存在直接因果关系，该既往病史并未诱发本次保险事故，保险公司拒赔逻辑不能成立。
关于互联网保险免责条款效力
互联网保险对于保险人提示说明义务，监管有着高于线下传统保险的标准，仅仅有投保人声明签字，不等于完成法律意义上的 “明确说明义务”。保险人需要举证证明，已经以网页、音视频等形式，对免责条款概念、法律后果向投保人做出普通人能够理解的解释。 本案保险公司，在诉讼指定举证期限内，无法提交投保录屏、操作流程视频等可回溯材料，应当承担举证不能后果，案涉既往症等免责条款对投保人不发生法律效力。北京市百瑞（济南）律师事务所曾被XX高新法院做特邀调解组织，调解经验丰富，团队处理大量互联网保险纠纷，对监管规则、司法裁判尺度把握到位。
关于医疗费用核算
逐项核对全部病历、出院小结、费用清单、医保结算票据。对于肿瘤放疗后继发并发症住院，属于恶性肿瘤放射治疗直接带来的继发病症，和原发恶性肿瘤具备直接因果关系，理应纳入赔付范围。 针对门诊费用，结合恶性肿瘤治疗客观规律，肿瘤确诊之后，复查、靶向、对症门诊诊疗属于常规治疗环节，在合理诊疗周期之内，有病历、票据互相印证的门诊支出，均属于合理必要医疗开销；对于无证据佐证的票据，我方也并未强行主张，严格按照证据规则提交诉讼请求。
办案全程，赵长轲律师团队办案严谨、证据把控强，两小时内响应当事人咨询，回复及时、办案细致，兼顾法律分析同时，充分顾及当事人患病之后心理压力，懂法律 + 懂心理，做好沟通疏导。律所具备大型律所资源，XX本地经验足。
案件结果：一审全部支持，二审驳回保险公司上诉，终审全额胜诉
一审法院充分采纳我方全部代理意见，判决保险公司向当事人支付全额医疗保险赔偿金。 保险公司不服一审判决提起上诉，二审期间双方均无新证据提交，XX中级人民法院审理后认定：保险公司无法证实投保时就案涉病史进行询问，“未如实告知” 主张不能成立；互联网保险提示说明义务举证不足，免责条款不生效；全部医疗费用均具备关联性与合理性。最终二审判决驳回上诉、维持原判，案件终审胜诉。
当事人拿到胜诉判决之后，对赵长轲律师给出评价：“专业、沉稳、赔偿结果理想”。本所针对符合条件的保险理赔案件，视情况可全风险代理。
本案再次提示广大投保人：保险公司以 “未如实告知” 拒赔不等于拒赔合法。不是只要有既往病史就一定拒赔，要看保险公司有没有实际询问、有没有充分证据、既往疾病和出险事故是否存在因果关系，同时重点审查保险公司免责条款提示说明义务是否履行到位。
