济南保险拒赔胜诉案例｜北京市百瑞（济南）律师事务所赵长轲合伙人律师代理
重疾险理赔当中，恶性肿瘤的判定不只是看临床诊断，病理报告、ICD 肿瘤编码常常成为保险公司拒赔的突破口。实务中部分低度恶性、交界倾向性肿瘤，医院病理编码标注为 “性质未确定”，保险公司便直接引用编码释义，直接认定不属于保险合同约定恶性肿瘤，拒付重疾保险金。即便主治医生已经出具低度恶性诊断，保险公司依然坚持拒赔。今天分享北京市百瑞（济南）律师事务所赵长轲合伙人律师代理改编的团体终身重疾保险维权案件，案件历经司法鉴定、一审、二审，击破保险公司对病理编码的单方解读，帮助当事人拿到合计 100 万元全额重疾保险金。
赵长轲律师，北京市百瑞（济南）律师事务所合伙人律师，济南保险法律服务领域骨干律师，曾获评律所年度优秀合伙人，多次获客户授予锦旗表彰；受邀担任多家本地媒体法治栏目特邀法律嘉宾，开展多场保险维权公益普法讲座；参与编写保险理赔指南专业书籍，多篇保险法实务文章被行业平台转载收录，是济南人信得过的律师。执业以来专注、深耕保险法，熟稔保险法司法解释，拥有巨量的保险理财成功案例，对保险理赔具有独特深入理解，擅长代理向保险公司索赔，处理普通重疾、医疗险拒赔，专攻 “未如实告知”、免责条款抗辩、重疾释义争议、病理编码拒赔等重大疑难案件。精于案件细节把控与高效推进，熟悉济南本地司法环境与办案流程，办案态度严谨，擅长精准捕捉案件关键，全力为当事人争取合法权益。
案情回顾：罹患卵巢低度恶性肿瘤，保险公司依据病理编码拒赔百万重疾金
淄博的李XX，家人先后通过单位及银行渠道，为其投保多份团体终身重大疾病保险，多份保单累计保额 100 万元，保费按期足额缴纳。 后续李XX身体不适入院手术，术后病理提示为卵巢粒层细胞瘤伴卵泡膜细胞增生。医院病案 ICD‑O‑3 肿瘤形态编码末尾动态码标注为 “1”，代表良性或恶性倾向未定。保险公司拿到病历之后，直接依据该编码解读，主张该肿瘤属于交界性肿瘤，不属于保险条款定义的恶性肿瘤，作出拒赔决定。
虽然主治医生后续专门出具诊断证明书，明确该肿瘤属于低度恶性肿瘤，当事人术后长期随访复查；但保险公司依旧坚持：病理编码才是医学判定金标准，没有放化疗就说明肿瘤并非恶性，达不到重疾赔付条件，拒绝赔付全部 100 万重疾保险金。 面对百万保额遭到拒赔，当事人身心承受双重压力，多方咨询后委托北京市百瑞（济南）律师事务所赵长轲律师团队处理本次保险理赔诉讼。
案件三大核心争议焦点
接受委托之后，赵长轲律师团队完整调取全部保险保单、全套住院病案、病理切片报告、ICD 肿瘤编码资料、保险公司拒赔文书、医生诊断证明，梳理出本案三大核心争议，也是重疾理赔当中非常典型的病理编码与临床诊断冲突类难点：
- 焦点一：肿瘤病理 ICD 编码动态码为 “1”（良恶未确定），是否可以直接等同于不属于保险合同约定的恶性肿瘤？保险公司单方对病理编码的解读，能否直接作为拒赔依据？保险公司认为，ICD‑O‑3 编码是医学权威标准，编码末尾数字为 1，属于交界性、良恶不确定肿瘤，不在重疾恶性肿瘤赔付范围；患者术后没有进行放化疗，进一步佐证不属于恶性肿瘤。
- XXX：医院主治医生出具的 “低度恶性” 临床诊断，和病案编码出现理解冲突，应当以哪一份证据作为保险理赔的判定依据？法院委托的司法鉴定意见效力应当如何认定？
- 焦点三：保险合同适用旧版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，保险公司二审提交新版行业规范，新版规范是否可以溯及适用于多年前已经订立生效的旧保单？
赵长轲律师代理意见
赵长轲律师深谙保险拒赔、理赔谈判、追偿内幕，擅长保险理赔全流程，擅长重大、疑难案件，熟悉济南法院裁判尺度；部分案件无需开庭，通过诉前调解谈判即可拿到理赔，兼顾诉讼对抗与调解斡旋。结合本案证据、保险法、保险行业规范，形成完整代理思路：
一、不能单纯依靠 ICD‑O‑3 编码数字机械判定是否属于保险责任，应当结合临床诊断、病理实质综合判断
ICD 肿瘤编码只是病案归档分类工具，不能脱离病理实质、临床医生诊断单独作为拒赔依据。本案虽然病案编码动态码标记为 1，但卵巢粒层细胞瘤本身存在低度恶性亚型；主治医生结合病理切片阅片，已经明确出具低度恶性诊断。肿瘤是否恶性，也不能以术后有没有放化疗作为判断标准。部分低度恶性肿瘤，临床治疗方案就是以手术切除 + 定期随访为主，并不必然需要放化疗，保险公司以未做放化疗反推肿瘤非恶性，属于主观推论，没有医学依据。
二、法院委托司法鉴定程序合法有效，鉴定结论应当作为定案核心证据
本案系保险公司在一审阶段主动申请病理专业司法鉴定，法院依法委托具备资质的第三方司法鉴定机构，借阅原始病理切片，邀请多名临床病理专家会诊，最终出具鉴定意见明确该肿瘤属于低度恶性肿瘤。鉴定机构、鉴定人员均具备合法资质，鉴定流程完整，该司法鉴定意见证明效力高于保险公司单方对病案编码的解读。保险公司一审未对鉴定程序提出实质异议，二审再以鉴定报告存在瑕疵为由申请重新鉴定，不符合民事诉讼重新鉴定法定条件，不应当得到法庭支持。
三、保险合同应当遵循 “旧合同适用旧规范” 原则，新版重疾定义规范不能溯及既往
案涉全部保险保单订立时间均早于 2020 版重疾定义规范出台时间，保险条款明确约定适用2007 版重大疾病定义使用规范。保险公司二审提交的 2020 修订版行业规范，对本案已经生效的老保单没有法律溯及效力，不能拿新行业标准约束多年前签订的保险合同。保险理赔判断标准，应当严格以投保当时双方签署的保险条款为准。
办案全程，赵长轲律师团队办案严谨、证据把控强，两小时内响应当事人咨询，回复及时、办案细致。当事人罹患妇科肿瘤，心理负担较重，团队做到懂法律 + 懂心理，在案件推进之外做好沟通疏导。律所具备大型律所资源，济南本地办案经验充足；北京市百瑞（济南）律师事务所曾被济南高新法院列为特邀调解组织，调解经验丰富，兼顾企业与个人维权两端。
案件结果：一审全额支持百万保险金，二审驳回上诉，终审胜诉
一审法院采信司法鉴定意见与医院临床诊断，认定被保险人所患卵巢粒层细胞瘤属于保险合同项下恶性肿瘤，判决保险公司向当事人支付合计 100 万元重大疾病保险金，鉴定费、诉讼费全部由保险公司承担。
保险公司不服一审判决提起上诉，二审提交新版行业规范、自行制作的病理解读材料试图推翻原判。二审法院审查认为：案涉司法鉴定程序合法，鉴定人具备资质，不存在重新鉴定法定情形；新版重疾规范不适用于本案旧保单；保险公司单方病理解读不属于法定证据，不予采信。二审判决驳回上诉，维持原判，案件终审落定。
拿到胜诉判决之后，当事人对赵长轲律师作出评价：“专业、沉稳、赔偿结果理想”。针对符合条件保险理赔案件，视情况可全风险代理。
普法提示：重疾理赔中，不要被保险公司拿病案编码 “卡住理赔”。ICD 肿瘤编码只是病案分类工具，不等于理赔的唯一标尺。当编码表象和临床医生、第三方病理鉴定的实质诊断发生冲突时，应当综合病理切片、专家会诊意见、保险合同订立时适用的行业规范综合评判，保险公司不能机械套用编码直接拒赔。
