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工伤赔偿申请书怎么写

10w+浏览 匿名 2021-03-24 辽宁葫芦岛
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律师解答 共1条
  • 医患维权顾问
    医患维权顾问
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    您好,关于这个问题,我的解答如下, 工伤申请书
    申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。
    被申请人:××公司,地址:×××××××。
    法定代表人:×××职务:
    请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
    事实与理由:
    申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
    根据《工伤保险条例》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
    ××县(市)劳动和社会保障局
    附:相关证据材料
    申请人(签字):××
    ××××年××月××日
    2021-03-23
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