(××)食药监×案源〔年份〕×号
案件来源:□监督检查□投诉/举报□上级交办□下级报请
□监督抽验□移送□其他
当事人:
地址:邮编:
法定代表人(负责人)/自然人:联系电话:
法定代表人(负责人)/自然人身份证号码:
登记时间:年月日 时 分
基本情况介绍:(负责人,案发时间、地点,重要证据,危害后果及其影响等)
附件:(现场检查笔录、投诉举报材料、检测(检验)报告、相关部门移送材料等)
记录人:×××(签字)
×年×月×日
处理意见:
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