担保公司收取续保违约金

被告:某某,男\\女, 年 月 日出生, 族,住 市 区 路 号,电话: 邮编:

(如果是雇佣行为或者职务行为，可以将雇主，车辆所有人，司机单位列为共同被告)

诉讼请求:

1.判决被告赔偿原告各项损失共计 元;

(包括：医疗费 元;住院伙食补助费 元;交通费 元;护理费 元;误工费 元;残疾/死亡赔偿金 元;被抚养人生活费 元;鉴定费 元;营养费 元;精神损害抚慰金 元)

2.判决被告承担本案诉讼费用。

事实与理由:

某年某月某日，原告(驾驶 号车)行至某某地，遇被告驾驶 号车，由于被告驾驶不当，将原告撞伤(导致发生两车相撞事故 )。

本次事故经某某市公安局交通管理局某某队认定，被告对本次事故承担全部/同等/次要责任，原告对本次事故不承担/承担同等/承担主要责任。

本次事故给原告造成了重大损失，经过多次协商未果，不得已为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请贵院依法裁判。

此致

某某人民法院

起诉人:

年 月 日

以上国家赔偿诉讼状范本仅供参考