住址:一般为户口所在地,也可为现居住地
被告:姓名,性别,年龄,出生年月,工作单位
住址:
诉讼请求:
1、请求判令被告支付医药费________(数额)。
2、请求判令被告支付赔偿金 元。
3、修车费 元。
4、本案诉讼费由被告承担。
事实和理由:
,原告因此要求被告支付 元,遭到被告的拒绝。原告无奈之下,起诉至贵院,望贵院审清事实,判如诉请。
此致
___________人民法院
具状人:_______(原告姓名)
时间:
起诉书签名完毕后,一式三份,原告一份,法院一份,被告一份。
原告身分证复印件一份交给法院。
被告身分证复印件一份(或公安机关出具的户籍证明)交给法院
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