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如何填写工伤伤残鉴定表

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最新修订 | 2024-02-25
你好下面为你展示一份工伤伤残鉴定

申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

请求事项: 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

此致

某某人民法院

申请人:

如何填写工伤伤残鉴定表
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工伤保险表格怎么填写
工伤保险,是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下,遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时,劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。
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工伤保险申报核定表怎么填写
工伤保险属于一种只有用人单位承担费用的社会保险制度,因此单位就不能要求职工也承担部分工伤保险费用。而要是劳动者在工作过程中发生意外造成人身损害的话,此时需要先申请进行工伤认定,那么之后才有可能获得相应的工伤保险赔偿。
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工伤认定申请表怎么填写范文
工伤认定申请表范文的主要内容是:申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。
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我们公司以前有一名职工再出门送货的时候发生车祸,当初是商量好私下解决的,公司也进行了赔偿和医药费,谁知道最近他拿出了自己去做的工伤鉴定要求公司还要赔偿,但是公司不认可他的那份,请问公司申请再次工伤鉴定表格填写说明?
[律师回复]   一、填工伤鉴定申请书需要注意以下事项:   1、钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改。   2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。   3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。   4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。   5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。   6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。   7、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。   职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。    二、属于下列情况应提供相关的证明材料:   (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。   (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。   (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。   (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。   (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。   (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。   对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。   8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实,否则追求相关人员的法律责任。   9、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。   10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。   需要注意的是,用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
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入户申请表填写样本
“户口所在地”栏填写××省××市××区(市县)××派出所××街、路、巷××号××幢××单元××户号(或乡、村、组、号)。“本市入户地址”栏填写××区(市县)××派出所管辖××街、路、巷××号××幢××单元××户号(或乡、村、组、号)。
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你好。我想问一下工伤伤残鉴定表应该怎样填啊
[律师回复] 伤情相对稳定,即可申请劳动能力鉴定。 工伤认定之后,多久可以进行劳动能力鉴定,法律只是原则性规定,即伤情稳定,或者停工留薪期满,即应申请劳动能力鉴定。 申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表,并提交下列材料: 1、《工伤认定决定书》原件和复印件; 2、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料; 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件; 4、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。 《工伤保险条例》 第二十一条 职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。 人力资源社会保障部、国家卫生计生委 《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》 第七条 职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,或者停工留薪期满(含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限),工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。 北京市劳动和社会保障局 《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》 第十条 工伤职工停工留薪期满,应当进行劳动能力鉴定,停发停工留薪期待遇。需要继续治疗的,必须有工伤医疗机构的休jia证明,其工伤医疗费用予以报销,但不享受停工留薪期待遇。由用人单位发给生活津贴,标准不得低于病假工资。
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