自诉人:×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)
被诉人:×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)
案由和诉讼请求:
(写明控告的罪名和具体要求,例如,若是伤害案,案由则写:侵占罪;诉讼请求:一、要求依法追究刑事责任;二、要求赔偿损失×××元)
事实和理由:
(写明具体的时间、地点、经过、见证人等)
此致
××××人民法院
附:本诉状副本 份
自诉人:×××(签字或者盖章)
×年×月×日
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