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医疗事故私下解决协议书怎么写

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最新修订 | 2024-02-19
您好!关于“医疗事故私下解决协议书怎么写”的回复如下:

甲方:_______________(医疗机构)

乙方:_________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:  年龄:  性别:  籍贯:  住址:

身份证号:      住院号:

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级

三、医疗事故原因:

四、赔偿数额

1、医疗费:   元

2、误工费:   元

3、住院伙食补助费:   元

4、陪护费:   元

5、残疾生活补助费:   元

6、残疾用具费:   元

7、丧葬费:   元

8、被抚养人生活费:   元

9、交通费:   元

10、住宿费:   元

11、精神损害抚慰金:   元

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:   元(不超过2人)

合计:   元

五、赔偿款给付时间:

六、违约责任

1、出院处理:

2、如为死亡患者,尸体处理:

3、其他事项:

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:            乙方:

代理人:           代理人:

日期:年月日       日期:年月日

日期:年月日

注:具体条款根据不同情况可以增减。

医疗事故私下解决协议书怎么写
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