用人单位:_____
劳 动 者:姓名:_____ ,
身份证号:_____,电话:_____
根据《中华人民共和国
劳动法》、《中华人民共和国
劳动合同法》、《中华人民共和国
劳动争议调解仲裁法》、《
工伤保险条例等法律、
法规的规定,用人单位与
劳动者在平等、自愿的基础上,就劳动者
伤残补偿事宜,达成如下协议,以共同遵守、履行。
第一条_____年_____月_____日____时左右,_____在__________ ,做______________________________ 工作时,发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定,劳动者的此次事故属于
工伤事故。
第二条 经双方充分协商,劳动者同意放弃
申请工伤伤残评定的权利,由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。
第三条 经用人单位与劳动者双方的充分协商,劳动者同意由用人单位给予其如下
工伤待遇:
(1)
医疗费及后续治疗费用为:__________ ;
(2)
误工费(含
医疗期间及出院之后的康复期)为:__________ ;
(3)其他费用(含住院伙食补助费、
护理费、
一次性伤残补助金、一次性伤残医疗
补助金、一次性伤残就业补助金等)为_____ ;
(4)前述费用计人民币:_______________。
对于前款约定的补偿款,甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者,不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款,不得委托他人代为领取,若委托他人,应提供经公证的
授权委托书。
签字(盖章):___________ 签字(盖章):___________
_____年___月___日