工伤申请表范本格式

工伤认定申请表　　　
1、工伤职工基本信息：姓名、性别，年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等　　
2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等。　　
3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见。　　
三、样式
　　工伤认定申请表
　　申请人：
　　受伤害职工：
　　是否参加工伤保险:
　　社会保险登记证编号：
　　申请人与受伤害职工关系：
　　申请人地址：
　　邮政编码：
　　联系人：
　　联系电话：
　　法律文书送达地址：
　　填表日期： 年 月 日
　　劳动和社会保障部　制
　　职工姓名
　　性别
　 出生年月
　　身份证号码
　　联系电话
　　家庭住址
　　邮政编码
　　工作单位
　　邮政编码
　　法定代表人
　　联系电话
　　单位地址
　　职业、工种或工作岗位
　　参加工作
　　时　间
　　申请工伤或视同工伤
　　事故时间
　　诊断时间
　　伤害部位或疾病名称
　　接触职业病危害时间
　　接触职业病危害岗位
　　职业病名称
　　受伤害经过简述(可附页)：
　　用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
　　受伤害职工或亲属意见：
　　本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定，应认定为 。(工伤或视同工伤)
　　本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。)
　　签字：
　　年　月　日
　　用人单位意见：
　　法定代表人签字：
　　印章
　　年　月　日
　　劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
　　印章
　　年　月　日
　　备注：
　　用人单位未按《工伤保险条例》第十七条第一款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。