伤残鉴定申请书申请人:万××,男,19××年××月××日生,汉族
现住
上海市浦东新区××路××号
申请事项:
1、申请贵院对申请人
伤残等级进行鉴定;
2、申请贵院对申请人休息期限、营养期限、护理期限进行鉴定。
事实和理由:
被告A公司因安装彩铝门窗项目发包给被告B公司。被告B 公司雇佣原告万××于20xx年xx月xx日到XX大道××号被告A公司处安装彩铝门窗。由于两被告未能提供相应的安全作业设施,原告于当日上午在施工过程中不慎摔下。经东方医院抢救和诊断,原告多处摔伤:
①L2椎体骨折;
②右胫骨平台骨折;
③右跟骨骨折。其损害程度已经达到
伤残状况,现申请对申请人的伤残等级、休息期限、营养期限、护理期限进行
司法鉴定。
此 致
申请人:
日期:20xx年xx月xx日