个人
工伤认定申请书
申请人:xxx,性别x,xx年xx月xx日出生,民族x,
身份证号码xxxx,住xx市xx街,是xx公司职工,联系电话xxx。
被申请人:xx公司,地址xxx。
法定
代表人:xx,任xx职务,联系电话xxx。
请求事项:请求
劳动部门依法认定申请人在xx(时间)受伤为
工伤。
事实及理由:
申请人是xx公司职工,于xx年xx月xx日签订了
劳动合同,担任xx工作,在xx年xx月xx日
上班时间,在xx地点发生xx
工作事故,致使申请人xx部位受到严
重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院住院治疗,诊断为xx,现已治疗xx个月,花费医药费xx元。
根据《
工伤保险条例》及《
工伤认定办法》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
xx县(市)劳动和社会保障局
附:相关
证据材料
申请人(签字):xxx
xx年xx月xx日