本人因受____________胁迫,于______年__月__日在____________登记结婚,该结婚违背本人意愿,现申请撤销婚姻。本人与_____________情况如下:
姓名: 性别: 男女 出生日期: 常住户口所在地: 民族: 国籍: 文化程度: 职业: 现住址: 身份证件号: 结婚证字号: 联系方式: 申请人:________________ ______年___月___日 撤销本人的婚姻,不涉及子女抚养、财产及债务问题。
特此声明。
声明人: _________________ ______年___月___日 _________________ ______年___月___日
监誓人:_________________ ______年___月___日
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