工伤保险待遇申报表范本

[律师回复] 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

[律师回复] 原告吴某某。 委托代理人薛某某，江苏凤某律师事务所律师。 被告某某。 委托代理人张涛，江苏昭鹏律师事务所律师。 被告王某某。 原告吴某某诉被告姬某某、王某某工伤保险待遇纠纷一案，本院于2013年9月27日立案受理。依法由审判员李百果适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人薛拥军、被告姬某某委托代理人张涛、被告王某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告吴某某诉称，2010年4月，原告到两被告处从事钢结构加工工作。2010年7月25日，为两被告所筹建的公司钢结构部件加工的过程中，被钢梁砸伤。2012年7月5日经铜山区人力资源和社会保障局认定为非法用工受伤害情形。2012年12月20日经徐州市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告符合工伤三级伤残，同时需要部分护理依赖。为维护原告的合法权益，现起诉，要求两被告赔偿医药费19356元、住院伙食补助费2800元、鉴定前生活费81305元、鉴定前护理费43500元、交通费2000元、一次性赔偿金426528元、护理依赖的护理费213264元、鉴定费1363.4元并由被告承担本案的诉讼费用。 被告姬某某辩称，第 一、原告起诉的主体不适格，被告姬彬并未与原告建立劳动关系，两被告筹建的公司即徐州市工顺工程机械有限公司已经依法成立且现在仍在正常年检，结合工伤认定书也是认定用人单位是两被告的公司，故被告认为原告应该向徐州市工顺工程机械有限公司主张权利，该公司是用人单位。第 二、如果说需要个人承担责任也，应当由两被告共同承担。第 三、原告所依据的工伤认定书、劳动能力等级鉴定书，被告姬某某并未收到，依法应当不具有法律效力，原告应当依据劳动法的规定先进行劳动仲裁后方可起诉到法院。综上请求驳回原告吴某某对被告姬某某个人的诉讼请求。 被告王某某辩称，原告受伤在前，在其受伤后两被告的公司才进行工商登记的，被告王某某不是老板，只是打工的，两被告没有进行过合伙，被告王某某不需要承担责任，原告也没有理由起诉被告王某某。请求法院查明事实，依法驳回原告对被告王某某的诉讼请求。 经审理查明，2010年7月25日上午9时30分，在徐州市铜山区大彭镇工业园，原告用平板车向外运送钢梁时，因钢梁滑脱，将原告砸伤。原告伤后当日即被送往徐州市第六人民医院诊治，2010年8月25日原告因伤情好转而自动出院。住院期间的相关医疗费均为被告王某某经手支付。在徐州市第六人民医院住院期间，原告曾于2010年8月10日用救护车到中国人民解放军第九七医院做核磁共振检查。出院记录为：积极营养神经，对症治疗，继续严格卧床6-8周，积极做下肢功能锻炼，门诊随诊。2011年1月至5月间，原告分别于1月31日，2月14日、2月27日、、2月28日、3月1日、2日、5日、7日、9日、4月4日、4月30日到徐州市第一人民医院分院门诊检查治疗，2011年5月3日至同年的8月2日，原告在徐州市第一人民医院分院住院进行康复治疗。住院康复治疗期间，原告在徐州生命树医疗器械有限公司购买拐杖一副。后原告在淮北医院进行治疗，但庭审中未能向本院提供相应的证据，其自述在淮北医院治疗的相关费用通过农保进行了报销，其自己负担3339元。2012年5月6日，原告向徐州市铜山区人力资源和社会保障局申请非法用工情形判定申请，该局于2012年7月5日下发非法用工受伤害情形判定书，认定吴某某的用工情形属于非法用工，同时该判定书载明用人单位为姬某某和王某某的公司。2012年11月5日，该局对上述判定书的文字错误予以更正，将“王全喜”更正为“王某某”。2012年12月20日，徐州市劳动能力鉴定委员会下发徐州市劳动能力鉴定结论通知书，认定原告吴某某的伤情构成三级伤残，需部分护理依赖。该结论书确定的用工单位为姬某某和王某某的公司。2012年初，原告与被告姬某某曾签订赔偿协议，但该协议未能实际履行。2013年4月5日，原告以自己为申请人、以本案两被告为被申请人，向徐州市铜山区劳动争议仲裁委员会提交申请，要求两被告予以赔偿。该委员会于2013年4月17日出具收件回执，回执载明：本委未在法定期限内作出受理决定书，经书面征询申请人意见，申请人书面表示不同意由本委受理。本委对超过5日受理期限予以确认，申请人可据此向有管辖权的人民法院提出诉讼。原告于2013年4月18日向本院起诉，要求两被告赔偿医药费19356元、住院伙食补助费2800元、鉴定前生活费81305元、鉴定前护理费43500元、交通费2000元、一次性赔偿金426528元、护理依赖的护理费213264元、鉴定费1363.4元并由被告承担本案的诉讼费用。 另查明，徐州市工顺工程机械有限公司设立日期为2011年3月4日，经营许可项目为工程机械加工、销售、钢结构加工、安装、维修，网架工程施工。法定代表人为姬某某，注册资本为500万元，股东分别为姬某某、王某某，认缴额分别为300万元、200万元。 上述事实，有原告向本院提供的病历、徐州市第六人民医院出院记录、徐州市第一人民医院出院记录、医药费发票、检查报告单、非法用工判定书、赔偿协议、劳动能力鉴定结论通知书、徐州市工顺工程机械有限公司企业电子档案、仲裁申请书、收件回执、被告姬某某向本院提供的协议、企业法人营业执照及原、被告的庭审陈述为证，本院予以确认。 本院认为，《工伤保险条例》第六十六条规定，无营业执照或者未经依法登记、备案的单位以及被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的单位的职工受到事故伤害或者患职业病的，由该单位向伤残职工或者死亡职工的近亲属给予一次性赔偿，赔偿标准不得低于本条例规定的工伤保险待遇…。前款规定的伤残职工或者死亡职工的近亲属就赔偿数额与单位发生争议的，…按照处理劳动争议的有关规定处理。《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第二条规定，本办法所称非法用工单位伤亡人员，是指无营业执照或者未经依法登记、备案的单位以及被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的单位受到事故伤害或者患职业病的职工…。前款所列单位必须按照本办法的规定向伤残职工或者死亡职工的近亲属…。从上述的规定可以看出，具备非法用工赔偿的主体应为单位，在进行非法用工工伤判定时，用人单位亦明确标注为两被告的公司。徐州市工顺工程机械有限公司设立于2011年3月4日，股东即为本案的两被告。综合上述法律规定，本院认为，原告向两被告主张权利不能成立。庭审中调解不成，依照《工伤保险条例》第六十六条、《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第二条的规定，判决如下： 驳回原告吴某某对被告姬某某、王某某的诉讼请求。 案件受理费10元，减半收取5元由原告吴某某负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院，并向该院预交上诉案件受理费。 审判长　　 二〇一三年十二月二十三日 书记员

[律师回复] 填报人： 联系电话： 年 月 日 职工姓名 联系电话 身份证号 受伤时间 伤残等级 级 工伤证号 磐工伤字〔 〕 号 解除劳动 合同时间 年月日 汇款信息 （不可修改） 开户行 账（卡）号 开户名 申请项目（打√） 申请项目（打√） □工伤医疗费用 □辅助器具费 □一次性伤残补助金 □一次性医疗补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □工亡补助金和丧葬补助金 □供养亲属抚恤金 单位意见（请打√）： □同意汇入单位账号，其工伤待遇由单位与职工本人结算！ □ 同意汇入职工本人账号！ 本表所填的内容正确无误，所提交的有关证明真实有效，如有虚假本单位愿意承担一切责任。 （单位盖章） 职工签字（手印）： 本表一式一份， 1、申请工伤医疗待遇需带以下资料：工伤认定决定书；医疗费用发票原件、费用清单、出院小结。 2、申请伤残待遇需带以下材料：工伤认定决定书；工伤职工劳动能力鉴定表；劳动能力鉴定费发票原件；申请一次性医疗补助金，需附解除劳动合同的证明。 3、申请工亡待遇需带以下资料：工伤认定决定书；遗属户口本和身份证原件及复印件；供养亲属关系证明；与工亡职工近亲属已达成双方赔偿协议的同时提供赔偿协议书。 4、工亡待遇原则上给工伤职工本人或工亡职工近亲属。若需汇给单位，请附上双方协议、同时提供已全额支付工伤职工伤残待遇和工亡职工近亲属工亡待遇凭据；若汇给受伤职工本人，需提供受伤职工银行卡复印件。

[律师回复] 个人工伤认定申请书范本 　　 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。 　　 被申请人：××公司，地址：×××××××。 　　 法定代表人：×××任××职务 　　联系电话：×××××× 　　 请求事项： 　　 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 　　事实与理由： 　　 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 　　 根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 　 　此致 　　 ××县(市)劳动和社会保障局 　　申请人(签字)：×× 　　××××年××月×× 日

[律师回复] 工伤保险待遇本人申请范文 姓 名 年 龄 性 别 户口所在地 身份证号码 伤、亡时间(含时、分) 伤、亡地点 伤亡原因 就诊医院 门诊或住院 单位参保号 联系人 联系电话 备注 单位负责人签名 单位盖章 年 月 日 工伤待遇审核部门审批意见： 单位盖章 年 月 日