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基本医疗保险保障范围

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最新修订 | 2024-03-02

1、恶性肿瘤治疗:恶性肿瘤放射治疗、包括恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、介入抗肿瘤治疗、同位素抗肿瘤治疗以及中医药抗肿瘤治疗;


2、精神类大病治疗:精神分裂症、癫痫伴发精神障碍、强迫症、躁狂症、精神发育迟缓伴发精神障碍、偏执性精神病、抑郁症(中、重度);


3、重症尿毒症门诊血透、腹透治疗;


4、肾移植后的抗排异治疗。


另外,大家需要注意的是,以下几种情况是不在大病医疗保险的报销范围内的,主要分为未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)、因本人违法造成伤害的、因医疗事故造成伤害的、因自杀导致治疗的(精神病发作除外)、患职业病因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的、因责任事故引起食物中毒的、按国家和本市规定医疗费用应当自理的。



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(二)费用支付范围:工伤保险基金支付的费用需符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录以及工伤保险住院服务标准。这些目录详细规定了哪些医疗项目、药品以及服务是可以报销的,只有在这个范围内的费用,工伤保险基金才会予以支付。例如,某些特定的高价药品如果不在药品目录内,就可能无法通过工伤保险报销。
(三)第三人侵权情况处理:当工伤是由第三人侵权导致时,医疗费一般先由第三人按照责任比例来承担。比如在上下班途中,职工被机动车撞伤导致工伤,那么机动车一方作为第三人,需根据事故责任比例承担相应的医疗费用。若第三人不支付医疗费,或者无法确定第三人是谁,工伤保险基金会先行支付职工的医疗费用,之后工伤保险基金有权向第三人追偿。
(四)申请赔付注意事项:职工在申请工伤保险医疗费赔付时,一定要妥善保存好相关的医疗票据、病历等资料。这些资料是证明医疗费用支出和工伤情况的重要依据。然后,按照规定的程序向工伤保险经办机构申报,经审核通过后,职工就能获得相应的赔付。

法律依据:《工伤保险条例》规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
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