工伤鉴定申请书范本 申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,
身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定
代表人:××× 职务: 请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为
工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月
签订劳动合同(建立
劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日
上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严
重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 据据《
工伤保险条例》及《
工伤认定办法》之规定,特申请
劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附:相关
证据材料 申请人(签字):×× ××××年××月×× 日