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申请土地纠纷调解书

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最新修订 | 2024-03-03

医疗纠纷调解申请书(患方)


1、患方当事人基本情况


患者姓名


性别


年龄


身份证


电话


家庭住址


2、申请调解的纠纷事实: 某年某月,某某患者深感身体不适,于是前往某某医疗机构进行诊治,某某医疗机构出具诊断书一份,诊断书上写明:某某患者患有某种疾病,具体病症状况等,医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗,在治疗过程中,医方不慎×××× ,导致患者××××。


3、申请调解的争议要点及理由:


针对上述案件事实,证明医方在治疗过程中存在过错,导致某某患者××(写结损害结果),侵犯了该患者的身体健康生命权,因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的,故现请求医方赔偿患者的损失


4、申请调解的赔偿金额


本案件申请赔偿的损失包括:医疗费用交通费、补助费、身体残疾补助金


特申请 某某医疗纠纷调解委员会予以调解。


申请人:患者姓名


申请日期:某年某月某日


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