死亡赔偿起诉书范本

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 申请人： 受伤害职工： 是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 法律文书送达地址： 填表日期：年月日 劳动和社会保障部　制 身份证号码： 工作单位： 法定代表人： 职业、工种或工作岗位： 申请工伤或视同工伤： 伤害部位或疾病名称： 接触职业病危害时间： 接触职业病危害岗位： 职业病名称： 受伤害经过简述(可附页)： 用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 受伤害职工或亲属意见： 本人认为符合《工伤保险条例》第()条第()项之规定，应认定为。(工伤或视同工伤) 本人自愿选择(□委托单位代签□到市劳动保障局领取□邮寄送达□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。) 用人单位意见： 法定代表人签字： 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 年　月　日。

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[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 甲方：谢士(谢宝)，男，36岁，村人。 乙方：秦浩(秦)，男，22岁，学校，学员(原籍红花乡村)。 交通事故基本事实及双方责任： 2007年2月25日18时30分，甲方谢士驾驶鲁1323425拖拉机与乙方秦驾驶的苏CA350两轮摩托车在红花乡房溜村北100路段发生相撞导致交通事故，造成乙方秦受伤，摩托车损害。经临沂市公安局交通警察支队郯城大队第2702123号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。 经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议： 一、甲方谢士自愿赔偿给乙方秦各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的7000元)。 二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。 三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。 四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。 五、本协议自双方当事人签名按印后生效。 六、本协议一式二份双方各存一份。 年月日。