行政复议申请书 申请人:姓名______性别___出生年月________
身份证(其他有效证件)号码________________ 工作单位_________________________ 住所___________________________ 邮政编码________电话_______________ [(
法人或者其他组织)名称_________________ 住所___________________________ 邮政编码________电话_______________ 法定
代表人或者主要负责人姓名______职务______ ] 委托
代理人:姓名______电话_____________
被申请人:名称______________________ 行政复议请求:______________________ _____________________________。 事实和理由:_______________________ ________________________