甲方与乙方
医疗纠纷赔偿协议甲方:_______________(
医疗机构)乙方:_________________(患方)甲乙双方根据《
医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住址:
身份证号: 住院号:疾病诊断:治疗结果:二、方共同认定的
医疗事故等级:三、医疗事故原因四、赔偿数额1、
医疗费:元;2、
误工费:元;3、住院伙食补助费:元;4、
陪护费:元;5、残疾生活补助费:元;6、残疾用具费:元;7、
丧葬费:元;8、
被抚养人生活费:元;9、
交通费:元;10、住宿费:元;11、
精神损害抚慰金:元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和
直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)合计:元五、偿款给付时间:六、
违约责任七、其他1、出院处理:2、如为死亡患者,尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方: 乙方:
代理人: 代理人:日期: 日期:
见证人:日期:注:具体条款根据不同情况可以增减