关于
医疗纠纷赔偿协议书如下: 甲方:_______________(
医疗机构) 乙方:___________________(患方) 甲乙双方根据《
医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:_________ 年龄:______ 性别:_____ 籍贯:_________________ 住 址:_______________
身份证号:______________________ 住院号:_____________________ 疾病诊断:________________________________________________________ 治疗结果:________________________________________________________ 二、甲乙双方共同认定的
医疗事故等级:__________________________ 三、医疗事故原因:____________________________________________ 四、
赔偿数额 1、
医疗费:__________元; 2、
误工费:__________元; 3、住院伙食补助费:__________元; 4、
陪护费:__________元; 5、残疾生活补助费:__________元; 6、残疾用具费:__________元; 7、
丧葬费:__________元; 8、
被抚养人生活费:__________元; 9、
交通费:__________元; 10、住宿费:__________元; 11、
精神损害抚慰金:__________元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和
直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元(不超过2人) 合计:__________元 五、赔偿款给付时间:____________________ 六、
违约责任 七、其他 1、出院处理:____________________ 2、如为死亡患者,尸体处理:______ 3、其他:________________________ 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方:_____________ 乙方:____________
代理人:___________ 代理人:__________ 日期:_____________ 日期:____________
见证人:___________ 日期:____________