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医疗事故申请书

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最新修订 | 2024-03-04

申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。


被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。


法定代表人(负责人):姓名,职务。


申请事项


申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷医疗事故技术鉴定。


事实和理由


××××年×月×日,申请人到被申请人处就诊,因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)


此致


×××卫生局


申请人:×××


××年××月××日


附:证据材料____。


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