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医疗事故致人死亡赔偿协议书

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最新修订 | 2024-02-29

甲方:_______________ (医疗机构)


乙方:_________________ (患方)


甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:


患者基本情况:


姓名:   年龄:   性别:   籍贯:   住 址:


身份证号:       住院号:


疾病诊断:


治疗结果:


甲乙双方共同认定的医疗事故等级:


医疗事故原因


赔偿数额


1、医疗费: 元;


2、误工费: 元;


3、住院伙食补助费: 元;


4、陪护费: 元;


5、残疾生活补助费: 元;


6、残疾用具费: 元;


7、丧葬费: 元;


8、被抚养人生活费: 元;


9、交通费: 元;


10、住宿费: 元;


11、精神损害抚慰金: 元;


12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、


住宿费: 元(不超过2人)


合计:    元


赔偿款给付时间:


违约责任


其他


1、 出院处理:


2、 如为死亡患者,尸体处理


3、 其他


上述协议经双方签字或盖章后生效。


甲方:             乙方:


代理人:            代理人:


日期:             日期:


见证人


日期:


注:具体条款根据不同情况可以增减


医疗事故致人死亡赔偿协议书
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