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再次工伤认定申请书

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最新修订 | 2024-03-04

工伤认定申请书


申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××。联系电话×××××。


被申请人:××公司,地址:×××××××。


法定代表人:×××任××职务


联系电话:××××××


请求事项:


请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤


事实与理由:


申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。


根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,向贵局申请依法认定为工伤。


此致


××县(市)劳动人力资源和社会保障局


申请人(签字):××


××××年××月××日

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