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结肠切除手术费用能否报销

#医疗保险纠纷 最新修订 | 2026-01-18
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王颖律师
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律师解析
1.结肠切除手术费用报销情况不一。
参加基本医保,如职工医保、城乡居民医保,符合政策部分费用可报。
2.需在医保定点机构就医,手术属报销范围,且达到起付线,起付线以下自付,超出部分按比例报销,比例因地区和医保类型有别。
3.有商业医保,符合合同约定也能报部分费用,不过要留意免责条款。

案情回顾:

小朱因结肠疾病需进行结肠切除手术。他参加了城乡居民医保,在一家医院完成手术后申请报销费用时与医保部门产生争议。医保部门认为该医院并非定点医疗机构,不予报销;而小朱称并不知晓此规定,认为应按医保政策给予报销。此外,小朱还购买了一份商业医疗保险,保险公司以手术情况符合免责条款为由拒绝理赔,小朱对此不满。

案情分析:

1、根据医保相关规定,参加基本医疗保险的患者需在医保定点医疗机构就医,且手术属于医保报销范围内的诊疗项目,同时达到起付线,才能按规定报销费用。小朱在非定点医院就医,不符合医保报销条件,医保部门不予报销合理。
2、对于商业医疗保险,保险公司依据保险合同约定,若手术符合免责条款,有权拒绝理赔。小朱应仔细了解商业保险的免责条款等规定,其不满理赔结果缺乏依据。
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