律图审稿专业委员会3轮严审

怎样去进行重大疾病的判定工作

#保险理赔 最新修订 | 2025-12-24
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律师解析
1.保险判定:
保险合同重大疾病的种类、定义和判定标准有明确规定,判定时需严格遵循。
2.医疗判定:
专业医疗机构和医生会结合患者症状、体征,以及实验室、影像学等检查结果综合判断。
如癌症需通过病理检查发现癌细胞确诊。
3.司法判定:
涉及法律纠纷时,需进行司法鉴定
当事人要选有资质的机构,按法定程序申请,由专业人员依据标准评估。

案情回顾:

小朱为自己购买了一份保险,不久后被医院诊断患癌。小朱向保险公司申请理赔,保险公司却以小朱所患疾病不符合保险合同规定的重大疾病标准为由拒绝赔付。小朱认为医院已确诊,保险公司应履行赔付义务,双方因此产生纠纷。为解决争议,小朱决定申请司法鉴定。

案情分析:

1、在保险合同中,重大疾病的判定需严格按照保险条款明确规定的疾病种类、定义和判定标准执行。保险公司依据此拒绝赔付有其合同依据。
2、医疗层面,医院是根据患者症状、体征,结合实验室检查、影像学检查等结果综合判断,如癌症需通过病理检查发现癌细胞确诊。医院的诊断是基于专业医疗手段。
3、在法律纠纷中,司法鉴定是解决争议的重要途径。小朱申请司法鉴定,司法鉴定机构会组织专业人员,依据相关标准和规范,对小朱的疾病情况进行科学评估,以明确是否符合保险合同规定的重大疾病标准。同时,小朱需选择有资质的鉴定机构并按法定程序申请鉴定。
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怎样去进行重大疾病的判定工作
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重大疾病的二次报销去哪个部门
若居住地归属当地社保管辖,关于“二次报销”,这是针对城镇居民医保或新农合参保者,因疾病产生巨额医疗费用时,除正常报销外,还可通过重大疾病保险获额外补偿,无封顶金额。这是补充医疗保险的报销功能,主要流程包括门诊、急诊和住院费用的报销,并有各自的起付线和支付上限。超出最高支付限制的费用,按大额医疗互助标准报销,个人只需支付30%。
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损害赔偿
患重大疾病不能工作怎么办
患重大疾病不能工作,根据相关法律规定,用人单位应当根据劳动者实际参加工作年限和在本单位工作年限,给予三个月到二十四个月的医疗期,在医疗期限内,用人单位不得单方解除劳动合同。单方解除劳动合同的应当支付两倍的补偿金。医疗期限届满后,劳动者不能胜任其之前以及调岗后的工作的,用人单位可以提前30日通知劳动者解除劳动合同。
1w浏览2024-10-14
身边的人的家属患了重大的疾病,我想知道哪些重疾才能有保险报销呢?菏泽重大疾病保险怎么报销呢?
[律师回复]
1.恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤
  
2.急性心肌梗塞
  
3.脑中风后遗症—永久性的功能障碍
  
4.重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术
  
5.冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)—须开胸手术
  
6.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)—须透析治疗或肾脏移植手术
  
7.多个肢体缺失—完全性断离
  
8.急性或亚急性重症肝炎
  
9.良性脑肿瘤—须开颅手术或放射治疗
  
10.慢性肝功能衰竭失代偿期—不包括酗酒或药物滥用所致
  1
1.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症—永久性的功能障碍
  1
2.深度昏迷—不包括酗酒或药物滥用所致
  1
3.双耳失聪—永久不可逆
  1
4.双目失明—永久不可逆
  1
5.瘫痪—永久完全
  1
6.心脏瓣膜手术—须开胸手术
  1
7.严重阿尔茨海默病—自主生活能力完全丧失
  1
8.严重脑损伤—永久性的功能障碍
  1
9.严重帕金森病—自主生活能力完全丧失
  20.严重Ⅲ度烧伤—至少达体表面积的20%
  21严重原发性肺动脉高压—有心力衰竭表现
  2
2.严重运动神经元病—自主生活能力完全丧失
  2
3.语言能力丧失—完全丧失且经积极治疗至少12个月
  2
4.重型再生障碍性贫血
  2
5.主动脉手术—须开胸或开腹手术
种必保疾病
  
1.恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤
  
2.急性心肌梗塞
  
3.脑中风后遗症—永久性的功能障碍
  
4.重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术
  
5.冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)—须开胸
  
6.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)—须透析治疗或肾脏移植手术
重大疾病保险理赔一般需要以下材料:
  
1、诊断证明书、门诊病历、出院小结、住院小结,在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明;
  
2、医疗费用收据、住院费用收据和住院费用明细清单;
  
3、病理、化验、影像、心电图等检查报告,这些报告需加盖医疗机构的有效签章。
希望以上回答能够帮到您,谢谢!
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重大疾病保险赔付纠纷去哪里起诉
根据我国法律,保险合同纠纷诉讼应在被告保险公司(注册或主要经营地)所在地或保险标的物所在地法院受理。重大疾病保险的诉讼应在购买保险的保险公司实际地址进行。字数:80字。
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金融保险
工作期间患重大疾病怎么办
1w浏览2025-07-05
身边的人的家属患了重大的疾病,我想知道哪些重疾才能有保险报销呢?菏泽重大疾病保险怎么报销呢?
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5.冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)—须开胸手术
  
6.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)—须透析治疗或肾脏移植手术
  
7.多个肢体缺失—完全性断离
  
8.急性或亚急性重症肝炎
  
9.良性脑肿瘤—须开颅手术或放射治疗
  
10.慢性肝功能衰竭失代偿期—不包括酗酒或药物滥用所致
  1
1.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症—永久性的功能障碍
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9.严重帕金森病—自主生活能力完全丧失
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  21严重原发性肺动脉高压—有心力衰竭表现
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3.语言能力丧失—完全丧失且经积极治疗至少12个月
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种必保疾病
  
1.恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤
  
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5.冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)—须开胸
  
6.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)—须透析治疗或肾脏移植手术
重大疾病保险理赔一般需要以下材料:
  
1、诊断证明书、门诊病历、出院小结、住院小结,在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明;
  
2、医疗费用收据、住院费用收据和住院费用明细清单;
  
3、病理、化验、影像、心电图等检查报告,这些报告需加盖医疗机构的有效签章。
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重大疾病保险赔付纠纷去哪里起诉
首先,我们要了解的是,根据我国现行的法律规定,因保险合同纠纷提起的诉讼,由被告住所地或保险标的物所在地法院管辖。这个被告住所地指的是保险公司的注册地或者主要办公地点。也就是说,如果你购买的重疾险是在某个保险公司购买的,那么你就需要在这个保险公司的所在地或者注册地进行起诉。
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金融保险
患重大疾病不能工作怎么处理
患重大疾病不能工作,根据相关法律规定,用人单位应当根据劳动者实际参加工作年限和在本单位工作年限,给予三个月到二十四个月的医疗期,在医疗期限内,用人单位不得单方解除劳动合同。单方解除劳动合同的应当支付两倍的补偿金。医疗期限届满后,劳动者不能胜任其之前以及调岗后的工作的,用人单位可以提前30日通知劳动者解除劳动合同。
1w浏览2024-09-12
身边的人的家属患了重大的疾病,我想知道哪些重疾才能有保险报销呢?菏泽重大疾病保险怎么报销呢?
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1.恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤
  
2.急性心肌梗塞
  
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6.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)—须透析治疗或肾脏移植手术
  
7.多个肢体缺失—完全性断离
  
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10.慢性肝功能衰竭失代偿期—不包括酗酒或药物滥用所致
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6.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)—须透析治疗或肾脏移植手术
重大疾病保险理赔一般需要以下材料:
  
1、诊断证明书、门诊病历、出院小结、住院小结,在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明;
  
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一方婚前隐瞒重大疾病的怎么去解决
我们的衣食住行,因为有了法律规则才能更好的保障我们各自的权益不被侵害,我们的生活是离不开法律的,因此应该提高对法律知识的了解和认识,避免在遇到法律问题无法维护自己的合法权益。也许您现在面临着一方婚前隐瞒重大疾病的怎么去解决的问题,希望本篇文章的内容能够帮助到您。
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婚姻家庭
重大疾病可以作为离婚理由吗
1w浏览2025-01-05
身边的人的家属患了重大的疾病,我想知道哪些重疾才能有保险报销呢?菏泽重大疾病保险怎么报销呢?
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1.恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤
  
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  2
5.主动脉手术—须开胸或开腹手术
种必保疾病
  
1.恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤
  
2.急性心肌梗塞
  
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1、诊断证明书、门诊病历、出院小结、住院小结,在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明;
  
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一方婚前隐瞒重大疾病的要如何去解决
我们的衣食住行,因为有了法律规则才能更好的保障我们各自的权益不被侵害,我们的生活是离不开法律的,因此应该提高对法律知识的了解和认识,避免在遇到法律问题无法维护自己的合法权益。也许您现在面临着一方婚前隐瞒重大疾病的要如何去解决的问题,希望本篇文章的内容能够帮助到您。
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婚姻家庭
工作期间得了重大疾病怎么办
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10.慢性肝功能衰竭失代偿期—不包括酗酒或药物滥用所致
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6.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)—须透析治疗或肾脏移植手术
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